MINISTERIO DE SALUD Dr. Eduardo Pretell ZÆrate Ministro Dr. Arturo Vasi PÆez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila VÆzquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Salazar Lindo Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa Módulo TØcnico dirigido al mØdico y otros profesionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten información sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea œtil para las acciones de prevención y control de estos daæos. Redacción: Cecilia Morón Cortijo MØdico Patólogo Laboratorio de Rickettsias, University of Texas Medical Branch Departamento de Patología Instituto Nacional de Salud Marina Ochoa MØdica epidemióloga Programa de Especialización en epidemiología de campo - PREC Miembro de la Red Nacional de Epidemiología - RENACE Dirección de Epidemiología - DISA - Cusco Víctor Alberto Laguna Torres, Msc Oficina General de Epidemiología. MØdico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perœ Magíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias por la Universidad Nacional de Brasília, Brasil. Lima, 2001 UN PROYECTO CONJUNTO DE LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) TIFUS EXANTEMATICO ISBN: 9972-857-10-5 Hecho el depósito legal: 1501152001-0093 'Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología, 2001. Camilo Carrillo 402, Jesœs María, Lima, Perœ. Telf.: 330-3403 / Fax: 433-5428 Postmaster@oge.sld.pe 'Instituto Nacional de Salud, 2001. CÆpac Yupanqui 1400, Jesœs María, Lima, Perœ. Telfs.: 471-9920 471-3254 / Fax: 471-7443 471-2529 Postmast@ins.sld.pe Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente. PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DE LOS TEXTOS Paul Pachas ChÆvez MØdico Epidemiólogo - PREC Miembro de la RENACE, DISA Ancash MÆgister en Salud Pœblica (UPCH) Víctor Fiestas MØdico Residente II de la Especialidad de enfermedades infecciosas y tropicales Universidad Nacional Mayor de San Marcos Ana María Morales Avalos MØdica Especialidad de enfermedades infecciosas y tropicales Oficina General de Epidemiología Víctor Alva DÆvalos MØdico Epidemiólogo - PREC Director Laboratorio Regional de Salud, DISA Piura Catalogación hecha por el Centro de Documentación del I.N.S. / OGE Perú. Ministerio de Salud Tifus exantemático. -- Lima: Ministerio de Salud, OGE, INS, 2001. 39 p.--(Módulos Técnicos. Serie de Documentos Monográficos; 14) 1. TIFUS EPIDEMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS /diagnóstico 2. TIFUS EPIDEMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS /prevención y control 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA I. Perú. Oficina General de Epidemiología. II. Perú. Instituto Nacional de Salud. Tifus Exantemático 5 Indice I. INTRODUCCION ................................................................................................................................. 6 • Historia de la Enfermedad II. MICROBIOLOGIA ............................................................................................................................... 9 III. PATOGENIA / FISIOPATOLOGIA ....................................................................................................... 15 IV. ANATOMIA PATOLOGICA ................................................................................................................. 16 V. ASPECTOS CLINICOS ..................................................................................................................... 17 VI. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ...................................................................................................... 19 • Agente etiológico • Suceptibilidad y resistencia • Reservorio • Factores de riesgo • Modo de transmisión • Situación epidemiológica en el país • Periodo de incubación • Situación epidemiológica en el Cusco • Periodo de transmisibilidad VII. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO .................................................................................................... 24 • Examenes serológicos • Pruebas inmunológicas en estudio • Aislamiento de Rickettsias • TØcnicas moleculares VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 27 IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ......................................................... 28 • Sistema de vigilancia en el país • Definiciones operativas • Manejo de las muestras • Objetivo de la vigilancia de tifus exantemÆtico • Estructura del sistema • Estudios moleculares y cultivo X. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL ........................................................................................ 31 • Medidas de prevención • Medidas de control del paciente de los contactos del medio ambiente • Medidas de control en la comunidad (en caso de brote) ANEXOS ............................................................................................................................................... 33 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................................................................... 37 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 6 I Introducción rickettsiosis es producida por organismos intracelulares obligatorios pequeæos, gram- negativos y que pertenecen a la familia Rickettsiaceae. 1 El gØnero Rickettsia estÆ compuesto por dos grupos definidos antigØnicamente, el grupo tifus (TG) que incluye a la R. prowazekii, causante del tifus epidØmico, tifus recrudescente y tifus transmitido por ardillas voladoras; e incluye tambiØn a la R.typhi, causante del tifus murino o endØmico. El tifus epidØmico o exantemÆtico es transmitido por el piojo Pediculus humanus y esta asociado a guerras y desastres donde existe agrupamiento prolongado de personas con dificultades para la higiene. Cuando la enfermedad es recurrente es llamada de Brill- Zinsser. El tifus murino es transmitido por la pulga Xenopsylla cheopis que ataca al humano a partir de su convivencia con los roedores. El otro grupo es aquel de las fiebres manchadas (SFG). Las diferencias antigØnicas entre ambos grupos radican en diferencias en epítopes antigØnicos del lipopolisacÆrido inmuno- dominante de la pared celular y la presencia de proteína externa de membrana rickettsial A(rOmpA) sólo en las ricketssias SFG 2 . Inicialmente el gØnero Rickettsia comprendía tres grupos, pero Ricketssia tsutsugamushi, el agente del tifus de los matorrales, fue separado del gØnero para ser transferido a un nuevo gØnero, Orientia, que incluye a una sola especie, la O. tsutsugamushi. Esta diferenciación fue basada en comparaciones a partir de la secuencia del gen 16SrNA, así como en estudios ultraestructurales, suficientes para catalogarlo como un nuevo gØnero 3 . DespuØs de la recuperación del paciente de una infección aguda, R. prowazekii persiste en muchas personas como una infección latente asintomÆtica. Aæos despuØs, presumiblemente por baja en la inmunidad, la infección se reactiva como un episodio de tifus leve pero con suficiente rickettsemia para infectar a los piojos corporales que se alimentan en el paciente. Estos piojos infectados pueden transmitir la rickettsia a sujetos no inmunes y desatar una epidemia bajo condiciones de infestación generalizada por piojos. Esta es la enfermedad de Brill- Zinsser que es debida a la reactivación de la R. prowazekii aæos despuØs de la infección primaria Los sinónimos del Tifus EpidØmico incluyen tifus clÆsico, histórico y europeo, fiebre de la cÆrcel, fiebre de la guerra, fiebre de los campos y fiebre de los barcos, ademÆs de lichfieber (conocido así en Alemania) o typhus exanthematique (llamado de esta forma en Francia) y tambiØn conocido como exantemÆtico y tabardillo en Espaæa. Muchos de estos nombres indican la localización de los brotes como campos militares, barcos hacinados con inmigrantes pobres e inanición. Las condiciones que favorecen la propagación de piojos como los lugares donde existen guerras o donde las condiciones para el aseo de las personas no son las adecuadas por la carencia de agua y de lavanderías, son las condiciones que diseminan la enfermedad por T ifus es el nombre comœn utilizado paraun grupo de enfermedadesocasionadas por rickettsias. La Tifus Exantemático 7 toda la población afectada y que vive bajo estas condiciones. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD El tifus epidØmico realmente ha afectado la historia humana de forma profunda. Muchas de las plagas de la antigüedad fueron probablemente ocasionadas por tifus epidØmico, sin embargo no es posible probarlo contundentemente, aunque la descripción de historiadores y mØdicos de esa Øpoca sean sugestivas 4 . El consenso general entre los historiadores era que el tifus ingresó a Europa durante la primera centuria y que eventualmente llegó a la península ibØrica en los 1400 y de allí pasó a AmØrica con los conquistadores. Podría ser que las plagas atribuidas a tifus antes del 1500 en Europa no fueran realmente tifus debido a que reciØn en 1546, con Francastorius se hizo la descripción que se asemejaba al tifus epidØmico. Asimismo con el descubrimiento de un nuevo reservorio extra-humano de las rickettsias, las ardillas voladoras, se planteó una nueva hipótesis. En esta se expone que el tifus epidØmico fuera introducido en Europa durante los inicios de 1500 como una infección latente en un conquistador regresando del nuevo mundo. Los nativos americanos podrían haberse infectado por contacto con ardillas voladoras, especie de gran antigüedad, entre las que la R. prowazekii puede ser transmitida al hombre por su ectoparÆsitos. Posteriormente el ciclo clÆsico hombre-piojo-hombre podría haberse dado luego de la infección a partir del ciclo de la ardilla voladora en un hombre infestado por piojos 5 . Pero los estudios filogenØticos realizados basados en el gen rompB no han permitido aœn clarificar el origen del tifus epidØmico 5, 6 . Durante la primera y la segunda guerra mundial, el tifus se difundió por Europa el Norte de Africa y las islas del Pacífico siendo los campos de concentración los lugares donde se presentaron gran nœmero de casos. A partir de estas experiencias soldados de EEUU eran protegidos por una vacuna (tipo Cox) aplicada a gran escala. 7 La introducción del DDT disminuyó la presentación de casos en el mundo siendo algunos países africanos como Etiopía, Rwanda Nigeria y Burundi los que han mantenido focos de la enfermedad. Aœn con datos difíciles de evaluar se sabe por ejemplo que al comienzo de la dØcada del ochenta en Etiopía se notificaron 1931 casos en 1983 mientras que un aæo despuØs el nœmero de casos llegó a 4076 8 y una letalidad de 3,8 % 9 . Varios episodios en el mundo han estado relacionados a esta enfermedad e inclusive en la dØcada de los 90·s, se presentaron epidemias en lugares relacionados con aglomeraciones. Por ejemplo, entre diciembre de 1995 y enero de 1996 en la cÆrcel de N’Gozi en Burundi, se presentó una epidemia de tifus transmitido por piojos. Se confirmó la presencia de anticuerpos contra R. Prowazeki en nueve de ellos. 10 Este brote asociado a una prisión precedió a una extensa epidemia de tifus transmitido por piojos que se desató en Africa del Este, en campos de refugiados de Rwanda, Burundi y Zaire, despuØs de la guerra civil 11 . En el Perœ, el tifus exantemÆtico es endØmico en diferentes provincias de los departamentos del Cuzco Arequipa y Puno, constituyendo un problema de salud pœblica regional y que merece la debida atención. La historia de esta enfermedad en el Perœ estÆ ligada a numerosos hechos significativos. Durante la campaæa de la Breæa realizada por AndrØs Avelino CÆceres, una epidemia de tifus, se desató entre la tropa, en las inmediaciones de Canta durante el mes de octubre de 1881. Algunos oficiales como Adolfo Irigoyen y Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 8 Benigno Cevallos fallecieron en este episodio que venía a golpear aœn mas al ejercito de la resistencia que luchaba por defender el honor del país. 12 En la dØcada de los aæos 1930, en Puno, 13 donde el tifus era endØmico debido a hÆbitos y costumbres locales, se formaron Brigadas Sanitarias que dieron ejemplo de participación comunitaria en la prevención de la enfermedad utilizando ingenio y respetando patrones culturales existentes. Estas brigadas recibieron el nombre de “rijchary” y sus miembros se hicieron famosos en las diferentes ciudades de Puno donde utilizaban inclusive ferias y mercados dominicales a fin de promover la higiene y brindar atención integral bÆsica en salud. El Dr. Manuel Nœæez Butrón se destacó en el combate al tifus epidØmico y consiguió, con la ayuda de decenas de voluntarios, formar un movimiento que velaba por la salud pœblica de la población puneæa, mayoritariamente indígena. El indigenismo, que sirvió como guía a estas brigadas, no solo se manifestó como un movimiento literario, artístico y político sino que, en Puno, se expresó como un indigenismo mØdico 13 . El tifus constituyó un problema importante y difícil de resolver. 14 En el Perœ, en los primeros aæos del siglo XX, no era infrecuente encontrar casos de tifus relacionados a personal proveniente de la sierra y que desenvolvían sus quehaceres en grupo. Esto por ejemplo puede observarse en la descripción de un contingente de conscriptos para el ejØrcito proveniente de Ayacucho (1909) en donde se encontraron 24 casos de tifus, los cuales fueron atendidos en el Hospital Militar de Lima. 15 Para 1918, la profilaxia comprendía el aislamiento del enfermo y la lucha contra los piojos. Asimismo los esquemas de tratamiento utilizaban el suero antiexantemÆtico de Nicolle 16 o el Neo salvarsan, tratamiento químico arsenical, 17 ya en 1934 se indicaban los tratamientos fundados en principios colorantes, como el mercuro-cromo y el rivanol. 18 Cabe mencionar que el tifus recurrente tambiØn estuvo presente en las serranías de nuestro país, habiendo sido motivo de pujantes estudios en Huancavelica por el Dr. Leoncio Pajuelo. 17 Se postulaba que en lugares tan alejados como Huancavelica la œnica forma de combatir esta clase de epidemias era el aislamiento en lazaretos. 17 En la actualidad el tifus estÆ confinado en algunos escenarios de la sierra sur del Perœ y la investigación continœa. En 1999 19 se buscó anticuerpos en 194 de 1280 habitantes de cuatro comunidades de la Provincia de Calca en el valle de Urubamba en el Cusco. En 39 (20%) se encontró anticuerpos contra R.Prowazekii entanto que 24 (12%) presentaron anticuerpos contra Bartonella quintana y otros 2 contra Borrelia recurrentis. El estudio de esta enfermedad así como los factores de riesgo y los sistemas de vigilancia deben estar activos para conseguir una adecuada prevención y el control de este daæo a fin de preservar la salud pœblica de las poblaciones en riesgo. Tifus Exantemático 9 MicrobiologíaII E que murió víctima del tifus epidØmico mientras se encontraba estudiando esta enfermedad. Las rickettsiosis son patologías causadas por microorganismos que segœn algunos ocuparían un lugar intermedio entre las bacterias y los virus. Por esta aseveración existió durante muchos aæos controversia respecto a la clasificación de las rickettsias, a las que muchos autores consideraban muy semejantes a los virus de mayor tamaæo. Generalidades Las rickettsias se parecen mÆs a las bacterias, no sólo por su morfología sino tambiØn fisiológicamente, pues los extractos de rickettsias contienen enzimas glucolíticas; la mayoría de las cuales son necesarias para la realización del ciclo de Krebs, ademÆs tambiØn existen citocromos. AdemÆs algunos estudios demostraron que la oxidación del glutamato y la fosforilación oxidativa son probablemente los principales mecanismos productores de energía. Estos microorganismos pueden teæirse como las bacterias y ser identificadas bajo el microscopio óptico; a su vez las rickettsias se parecen a los virus en su necesidad de cØlulas vivas para poder propagarse. Las rickettsias son parÆsitos intracelulares obligados que mueren muy rÆpidamente cuando se separan de sus tejidos huØspedes. Las ricketsias contienen RNA y DNA, en relación 3.5 : 1 que es similar al cociente seæalado para muchas bacterias; sus paredes celulares contienen Æcido murÆmico y en su interior se ha encontrado l nombre genØrico Rickettsia fue propuesto por DA ROCHA-LIMA en 1916 en honor del Dr. H. T. Ricketts, Æcido diaminopimelico, las paredes son similares a las que se observan en las bacterias gramnegativas y muestran actividad endotóxica. Características Morfológicas de los organismos Las rickettsias son bacilos pequeæos (0,3 - 1,0 um) con una pared celular con las características ultraestructurales de una bacteria gramnegativa y residen libres en el citoplasma de cØlulas endoteliales humanas y diversas cØlulas de sus huØspedes artrópodos. Desarrollo Las rickettsias se multiplican por fisión binaria en forma muy similar a las verdaderas bacterias. En el cultivo celular algunos estudios muestran que el tiempo de generación es de 8 a 10 horas a 34 °C; se ha sugerido que las rickettsias se desarrollan mejor cuando el metabolismo de las cØlulas huØsped es bajo, así pues su desarrollo se ve intensificado cuando la temperatura del tejido huØsped como por ejemplo en embrión de pollo, desciende a 32 °C, pero si a estos embriones se los incuba a 40 °C la multiplicación de rickettsias es muy baja. Viabilidad Conserva la viabilidad cuando se liofiliza o almacena a –70 °C. Es inactivado a 56 °C en 30 minutos y a 37 °C durante varias horas. Lo destruyen la formalina y el fenol. Se ha informado que el responsable de la fiebre Q podría resistir a la pasteurización a 60 °C por 30 minutos. Esto podría deberse a la formación de estructuras similares a endosporas. En general es destruida rÆpidamente por el calor, la desecación y agentes químicos bactericidas. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 10 Coloración Las rickettsias son microorganismos que no son fÆciles de colorear con los mØtodos habituales y por ello requieren de mØtodos de coloración especiales como son: Giemsa o Machiavello; es así que utilizando Giemsa se tiæen de un pœrpura rojizo, y de rojo brillante cuando utilizamos el mØtodo de Machiavello, excepto el tifus de los matorrales los cuales se colorean de color azul; así mismo vale la pena mencionar que las rickettsias son difíciles de demostrar en tejidos fijados, mediante estas tinciones. La inmunohistoquímica es una efectiva herramienta diagnóstica. Las rickettsias presentan una reacción de tinción gramnegativa, excepto Coxiella burnetti (causante de la fiebre Q), que es grampositiva. Cabe mencionar que la tinción Gram es poco sensible para la demostración de las ricketsias intracelulares. Clasificación Criterios fenotípicos como la morfología, características antigØnicas y metabólicas han sido utilizadas como base para la taxonomía bacteriana. Sin embargo desde la dØcada del 60, los enfoque moleculares para el estudio de la evolución involucraron el anÆlisis de secuencia de proteínas (citocromo C, fibrinopeptidos, ferrodoxinas, etc.). En los 1980· la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y tØcnicas de secuenciamiento rÆpido para DNA estuvieron disponibles y la comparación de la secuencia de los genes ha llegado a ser la herramienta mas œtil para hacer inferencias filogenØticas. Se estableció que los cronómetros moleculares fueran molØculas universales con alta conservación de su función establecida en los primeros estadios de la evolución, funciones que no fueran afectados por cambios en el ambiente del organismo. Así, se eligieron los genes que codifican el 16sRNA como los cronómetros moleculares universales. El orden Rickettsiales históricamente ha sido dividido en tres familias: Rickettsiasae, Bartonellaceae y Anaplasmataceae. La familia Rickettsiasae ha sido clÆsicamente subdividido en tres gØneros: Coxiella, Rickettsia y Rochalimaea. Sin embargo con el advenimiento de anÆlisis del gen 16SrRNA ha permitido determinar la relación filogenØtica entre miembros del orden Rickettsiales. Así, el genero Rochalimaea ha sido unido al Bartonella y este genero unido ha sido movido del orden Rickettsiales debido a que filogenØticamente es un miembro del grupo ∝2 de las Proteobacterias 24 . Coxiella burnetii y el agente de la Fiebre Q han sido removidos del orden y han demostrado ser evolucionariamente distinto, por ello son considerados como miembros de la subclase γ de las Proteobacterias26 . Basado en la similitud de la secuencia del 16SrRNA Rickettsia tsutsugamushi ha sido removido del genero Rickettsia y transferido a un nuevo genero llamado Orientia tsutsugamushi 27 . El genero Rickettsia esta clasificado en el orden de las Rickettsiales y han sido incluidos en el grupo 1 de la subclase µ del phylum Proteobacteria sobre la base de la comparación de la secuencia del gen 16SrRNA. Tradicionalmente, sobre la base de la presentación clínica, reactividad inmunológica, contenido de G-C del DNA y posición intracelular, se ha dividido en dos grupos antigenicamente relacionados: Grupo de las Fiebres Manchadas (SFG) y Grupo Tifus (TG). En las SFG las Rickettsias son mantenidas por transmisión transovarica y transmisión horizontal al alimentarse el vector con sangre infectada. Algunas Rickettsias del SFG son patógenas para el humano, produciendo fiebre eruptiva transmitidas por garrapatas y otras han sido aisladas solo de artrópodos. SFG han sido aisladas de todo el mundo. R. typhi comparte antígenos solubles con R. prowazekii, tiene como vectores artrópodos y frecuentemente infecta huØspedes vertebrados 28 Tifus Exantemático 11 Tabla Nº 1. Características epidemiológicas de las Rickettsias patógenas para el humano Especie de Enfermedad Ciclo natural Distribución Rickettsia Vector Huésped geográfica Grupo tifus R. prowazekii Tifus epidØmico Piojo del cuerpo Humano Mundial Tifus recrudecente Ninguno Humano Mundial R. typhi Tifus murino Pulgas Roedores Mundial Pulgas Zarigüeyas USA Grupo de las fiebres manchadas R. rickettsii Fiebre manchada Garrapatas Mamíferos AmØrica del de las montaæas pequeæos, Norte y del Sur rocosas perros, conejos, pÆjaros R. conorii Fiebre botonosa Garrapatas Roedores, perros SudamØrica, `frica, India Europa R. sibirica Tifus por garrapatas Garrapatas Roedores Eurasia, Asia del Norte de Asia R. japonica Fiebre manchada Garrapatas Roedores, perros Japón japonesa R. australis Tifus por garrapatas Garrapatas Roedores Australia de Queensland R. akari Rickettsialpox `caros Ratones de Mundial casa, ratas R. felis Enfermedad Pulgas Zarigüeyas USA semejante al tifus murino R. mongolotimonae Fiebre manchada Garrapatas Mongolia, sin nombre Francia R. africae Fiebre por picadura Garrapatas Sur del `frica de garrapatas del `frica Grupo de las Ehrliquiosis Ehrlichia Ehrliquiosis Garrapatas Humano, venados USA, Europa chaffeensis monocitica humana Ehrlichia sp Ehrliquiosis Garrapatas Humano, venados, USA, Europa granulocitica humana roedores Otros Coxiella burnetii Fiebre Q Garrapatas Mamíferos Mundial pequeæos, ovejas, cabras, ganado vacuno. Perros Orienta Tifus de los `caros Roedores Asia, Australia tsutsugamushi matorrales India Fuente: modificado de Azad 29 incluyendo al humano, usualmente como huØsped accidental a travØs de la picadura o las heces de artrópodos infectados que pueden actuar como vectores, reservorios y/o amplificadores del ciclo de vida de las Rickettsias. Las rickettsiosis son zoonosis y se encuentran geogrÆficamente limitado a la distribución de sus vectores infectados. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 12 En la tabla N” 2 se muestra la evolución histórica de la clasificación de las Rickettsias utilizando diversas características fenotípicas, genotípicas y filogenØticas Tabla Nº 2. Evolución de la clasificación de las Rickettsias patógenas para el humano Características 16SrRNA gltA rOmpA rOmpB 30 fenotípicas Grupo tifus SFG Primer grupo Primer grupo Primer grupo (complejo R.conorii) (complejo R. conorii) R. prowazekii R. massiliae R. conorii Malish R. conorii R. typhi Cepa Bar 29 R. conorii M1 Rickettsia de la fiebre de Astrakhan R. rhipicephali R. conorii Moroccan Rickettsia del tifus por garrapatas de Israel R. aeschlimannii R. conorii Indian R. sibirica tick typhus Grupo de las R. montana Rickettsia de la R. mongolotimonae fiebres manchadas fiebre de Astrakhan R. rickettsii Rickettsia del tifus R. africae R. conorii Cepa S R. sibirica Segundo grupo Segundo grupo R. parkeri R. japonica R. africae R. africae R. slovaca R. australis Cepa S Cepa S R. rickettsii R. akari R. parkeri R. parkeri R. honei R. felis R. sibirica R. sibirica R. japonica R. mongolotimonae R. mongolotimonae R. mongolotimonae R. africae R. conorii R. rickettsii Tercer grupo Segundo grupo Grupo de las R. del tifus de R. aeschlimannii R. aeschlimannii Ehrliquiosis Tailandia Ehrlichia Rickettsia del tifus R. rhipicephali R. rhipicephali chaffeensis por garrapatas de Israel Ehrlichia Sp Rickettsia de la R. massiliae R. massiliae fiebre de Astrakhan Otros R. slovaca Bar 29 Bar 29 Coxiella burnetii R. japonica R. montanensis R. montanensis Orienta Asociados al tsutsugamushi grupo SFG R. helvetica No forman Tercer grupo grupo con otros R. akari R. rickettsii R. typhi R. australis R. japonica R. prowazekii GT R. slovaca R. typhi R. del tifus Otros grupos de Tailandia R. prowazekii R. felis R. helvetica Nuevos Grupos Grupo R. akari R. canada R. akari R. belli R. australis AB bacterium R. felis Tifus Exantemático 13 En la octava edición de 1974 del BERGEY ‘ S MANUAL las rickettsias se clasificaban de la siguiente manera: ORDEN 1 RICKETTSIALES Familia I . Rickettsiaceae Tribu I Rickettsieae Genero I . Rickettsia Genero II. Rochalimaea. Genero III Coxiella. Tribu II Ehrlichieae Genero IV Ehrlichia Genero V Cowdria Genero VI Neorickettsia Tribu III Wolbachieae Genero VII Wolbachia Genero VIII Symbiotes Genero IX Blattabacterium Genero X Rickettsiella Familia II Bartonellaceae Genero I Bartonella Genero II Rahamella Familia III Anaplasmataceae Genero I Anaplasma Genero II Paranaplasma Genero III Aegyptionella Genero IV Aemobartonella Genero V Eperythrozoon ORDEN II CHLAMIDIALES Familia I Chlamydiaceae Genero I Chlamidia. TambiØn se acostumbraba clasificar a las Rickettsias de acuerdo con sus vectores, es así que de esta forma se tenía: 1. Tifus transmitido por garrapatas - Fiebre manchada de las montaæas rocosas. - Tifus de garapata de North Queensland - Fiebre de Kenya - Fiebre botosa - Tifus siberiano 2.- Tifus transmitido por piojos - Tifus epidØmico o exantemÆtico - Tifus recidivante - Fiebre de las trincheras 3.- Tifus transmitido por pulgas - Tifus endØmico ó murino. - Enfermedad semejante al tifus murino. 4.- Tifus transmitido por Æcaros - Fiebre tsutsugamushi 5.- Otros - Fiebre Q - Viruela rickettsial Es así que dentro del gØnero Rickettsia podemos encontrar R. rickettsii, que sería la causante de la fiebre de las montaæas rocosas; R. akari, que a su vez causaría la viruela rickettsial; R. conori, que causa la fiebre de la garrapata sudafricana; R.prowazeki, que sería la de mayor interØs en este estudio por ser la causa etiológica del tifus epidØmico; R. mooseri (R.typhi), causante del tifus endØmico R. orientalis (R. tsutsugamushi), causante de la fiebre de los matorrales; R. quintana, que es factor etiológico de la fiebre de las trincheras, En 1994 se describe por primera vez pacientes infectados con Rickettsia felis iv, en 1995 se logra aislar, cultivar y caracterizar parcialmente 31 y en 1996 se reconoce a R. felis 32 como una nueva especie diferenciÆndola de las otras especies por comparación de la secuencia del gen de la citrato sintetasa y de segmentos del gen 16SrRNA. BIOLOGIA Y HABITOS DEL PIOJO(PEDICULUS HUMANUS) EL HUEVO El huevo del P.humanus (piojo del cuerpo) es grande, amarillento y tiene alrededor de 0,8mm de largo por 0,3mm de ancho. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 14 Esta provisto de una cubierta en un extremo, para admitir aire durante el desarrollo del embrión y facilitar la salida del joven insecto. El huevo del piojo de la cabeza, o liendre, estÆ unido al cabello humano con una sustancia adhesiva. El huevo del piojo del cuerpo estÆ adherido a las fibras de la ropa interior. Los huevos depositados en el cuero cabelludo o bajo las ropas se incuban con el calor del cuerpo, tardando en nacer alrededor de una semana. La incubación de los huevos se reduce en alto grado o se impide por completo mediante la exposición a temperaturas superiores a 37.7°C o inferiores a 23.8 °C. Así el piojo del cuerpo se controla rÆpidamente cuando no se usa la misma ropa frecuentemente. Cuando se usa la misma ropa durante varias semanas o meses, puede infestarse fuertemente con piojos del cuerpo. LA NINFA DespuØs de salir del huevo, la ninfa del piojo sufre tres evoluciones antes de convertirse en adulto sexualmente maduro. Los estados de ninfa requieren de 8 a 9 días para su desarrollo, cuando los piojos permanecen en contacto con el cuerpo humano; sin embargo pueden requerir de 2 a 4 semanas si el individuo se quita la ropa por la noche. Por consiguiente, el ciclo total de vida de los piojos de la cabeza y los del cuerpo, se puede completar en unos 18 días. EL ADULTO El piojo adulto, del cuerpo o de la cabeza, difiere poco de la ninfa, salvo en tamaæo y madurez sexual. Cuando esta listo para alimentarse, pega su boca a la piel y hace una abertura en la que vierte saliva y bombea la sangre de la herida con la faringe aspirante. Los apareamientos ocurren con frecuencia y a cualquier tiempo en la vida del adulto, la puesta de huevos depende de las condiciones de la temperatura. Los huevos son fijados al cabello por los piojos de la cabeza, o en la ropa interior por los piojos del cuerpo. Si el ser humano estÆ relativamente desnudo, como sucede en algunas zonas tropicales, el piojo puede infestar cuentas y collares. El piojo del cuerpo puede depositar 9 a 10 huevos por día y un total de 270 a 300 huevos en el tØrmino de su vida. Los piojos de la cabeza son menos prolíficos y depositan unos cuatro huevos por día con un total de aproximado de 88. Los piojos del cuerpo humano dependen completamente de la sangre humana para su sostenimiento. Chupan sangre durante largos periodos de tiempo, Durante la alimentación pueden pasar heces de color rojo oscuro sobre la piel humana. Las heces del piojo infectado, depositadas en la piel humana, transmiten las Rickettsias del piojo al ser humano. Tifus Exantemático 15 cargadas con rickettsias o inyección de saliva conteniendo rickettsias por parte del artrópodo vector. La rickettsia se disemina por vía hematogena y vasos linfÆticos hacia las cØlulas endoteliales del organismo. En ellas son internalizadas por un mecanismo de fagocitos inducida o llamada tambiØn endocitosis dirigida por el parasito, es decir, inducen a su cØlula huØsped a internalizarlas mediante filamentos de actina polimerizada. Una vez en el fagosoma la R. prowazekii produce lisis de la vacuola que contiene los organismos y ganan acceso al citoplasma donde se produce por fisión binaria en un tiempo aproximado de 8 horas. Observaciones in vitro sugieren que la Rickettsia prowazekii prolifera intrace-lularmente hasta cantidades masivas que rompen la cØlula huØsped, liberÆndose las rickettsias. Esto difiere de las rickettsias del grupo de las fiebres manchadas en las cuales los organismos son liberados tempranamente y se diseminan rapidamente de cØlulas a cØlula dentro de las 10 horas de infección, su capacidad de polimerización de actina les permite transporte dentro del citoplasma e invaginación de cØlulas endoteliales contiguas 34 . El preciso mecanismo de injuria celular por rickettsia no ha sido definido, pero algunos mecanismos hipotØticos incluyen actividad de proteasa tipo tripsina, peroxidación de lípidos inducida por radicales libres, siendo el de mayor aceptación la actividad directa de fosfolipasa A o a travØs de la generación de diacilglicerol y metabolitos del Æcido araquidónico 34 . Los efectos fisiopatológicos de la injuria vascular incluyen incremento de la permeabilidad vascular, edema, hipovolemia, y activación de mecanismos inflamatorios y de coagulación. Los órganos mÆs afectados incluyen el sistema nervioso central, corazón, piel, riæones, pulmones, bazo, hígado y tracto gastrointestinal. Patogenia / FisiopatologíaIII L La R. prowasekii prolifera localmente en el sitio de la picadura del piojo y se disemina por vía hematógena33. La R. prowasekii produce una vasculitis al infectar las células epiteliales de los capilares, arteriolas y las venas. Este proceso produce depósito de fibrina y de plaquetas que al final ocluyen el caso. Concomitantemente se produce infiltración perivascular con linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y leucocitos polimorfonucleares con necrosis franca del vaso o sin ella. En la piel, el corazón, el sistema nervioso central, el músculo esquelético y los riñones se produce una angeítis pronunciada. Cuando la trombosis local es extensa, se produce gangrena de la piel y/o de las porciones distales de las extremidades. Los efectos de las toxinas de la rickettsia han sido demostrados en roedores, pero no es clara su relación con la enfermedad en los humanos y los hallazgos anatomopatológicos33. a secuencia de eventos de la infección comprende una puerta de entrada por piel seguida de un depósito de heces Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 16 Anatomía patológicaIV vascular y perivasculitis. Inicialmente las lesiones son muy leves, limitÆndose las alteraciones a tumefacción del endotelio de capilares, pequeæas arterias y venas. Posteriormente se aprecian acumulos perivasculares de linfocitos, cØlulas plasmÆticas, y macrofagos, que se pueden complicar por trombos de fibrina y hemorragias. Lesiones vasculares similares a las descritas en piel se pueden hallar en corazón, cerebro, riæón, testículos, pulmón y mœsculo esquelØtico. En el corazón se puede apreciar una miocarditis intersticial, con necrosis miocÆrdica mínima. El sistema nervioso central presenta el llamado nódulo glial, característico de encefalitis rickettsial, conformado por infiltración perivascular focal por macrófagos predominantemente. En algunos puede darse microinfartos o hemorragias en anillo perivasculares. L as lesiones patológicas cutÆneas enlas enfermedades rickettsiales engeneral son el resultado de injuria Los testículos y epididimos usualmentepresentan arteiolitis con trombos. En riæón esmÆs afectada la zona yuxtamedular por la injuria vascular, perivasculitis y hemorragia Lesiones vasculares menos frecuentes se han detectado en hígado, pancreas, tracto gastrointestinal. En pulmones pueden producir un edema pulmonar nocardiogØnico o síndrome de distress respiratorio del adulto. Se puede ver una neumonía intersticial, vasculitis pulmonar, o hemorragias alveolares, entre otros. En los órganos del sistema fagocitico momonuclear se aprecia esplenomegalia y hepatomegalia. Microscopicamente se observa eritro y leucofagocitosis incrementada en hígado, bazo, ganglios linfÆticos, y mØdula ósea. Las tØcnicas de inmunohistoquímica, utilizando anticuerpos monoclonales dirigidos contra un antígeno proteasa –resistente, termoestable han demostrado ser de gran utilidad para la detección de estos antígenos en muestras de tejidos fijados en formol y embebidos en parafina. 20,21 Tifus Exantemático 17 Aspectos ClínicosV afectado y de la liberación de citoquinas en el torrente sanguíneo. Existen dos formas de presentación del tifus epidØmico: a) El primario o tifus epidØmico clÆsico: En general los síntomas aparecen luego de un período de incubación aproximado de siete a diez días. Sœbitamente se presentan cefalea persistente e intensa, fiebre ( 39°C- 41°C) escalofríos y mialgias. Asimismo puede haber: conjuntivitis, fotofobia, rubor de cara y cuello, tos seca, hipotensión, irritación meníngea, anorexia, vómitos, vØrtigo y epistaxis. Al quinto día de fiebre y afecta la parte superior del tronco aparece el exantema que al inicio es maculo papular no confluente y que se localiza en pliegues axilares y tronco. Posteriormente se disemina tornÆndose purpœrico y confluente por todo el cuerpo, respetando cara, palmas y plantas. Puede observarse aœn en individuos de piel oscura en el 33% de los casos. 9 En un brote la bœsqueda de exantema es crítica para sospechar tifus. Los signos y síntomas neurológicos tambiØn pueden estar presentes de tal manera que convulsiones, confusión mental y delirio pueden ser parte del cuadro. Por estas manifestaciones es que fue llamado tifus toda vez que “thyphos”en griego significa nube, humo, estupor por fiebre. En la epidemia de Burundi siete de nueve pacientes estudiados presentaron coma, convulsiones, estupor, ataxia y fotobia confusión mental, y delirio. 10 TambiØn puede haber falla renal aguda o insuficiencia respiratoria. Generalmente, el paciente se recupera en 2-3 semanas. Otros hallazgos incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, conjuntivitis, dolor de garganta e ictericia. En epidemias severas la mortalidad puede ser tan alta como 50-70 %. Sin embargo la mortalidad es variable siendo mayor en ancianos en quienes no se administró tratamiento de forma inmediata. b) Forma recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser) La enfermedad del Brill-Zinsser es debida a la reactivación de la R. prowazekii aæos despuØs de la infección primaria. El organismo aparentemente permanece latente en el citoplasma de algœn fagocito que no se sabe a ciencia cierta su identidad pero es muy posible que los macrófagos de los ganglios linfÆticos sean las cØlulas responsables de este fenómeno. La reactivación ocurre posiblemente debido al compromiso del sistema inmune o algœn tipo de estrØs. Las manifestaciones son muy similares a la enfermedad primaria y estos pacientes son fuente de rickettsias para posibles vectores presentes en dicho paciente. Un solo paciente con enfermedad de Brill-Zinsser puede ser responsable de una epidemia a larga L os SIGNOS y SINTOMAS del tifusy en general de las demÆs rickettsiosisson variados y dependen del órgano Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 18 escala de tifus siempre y cuando exista la presencia del vector y la población susceptible. Existe un compromiso del sistema inmune. Los síntomas son similares a la forma primaria pero mÆs leves, con un curso mÆs corto y sin exantema. Rara vez hay complicaciones y mortalidad. Los piojos pueden infectarse y transmitir la enfermedad a otras personas. En los casos fatales, las causas de muerte son generalmente complicaciones del SNC, falla renal aguda o insuficiencia respiratoria aguda. Otras complicaciones incluyen hemorragias intracerebrales, hematemesis y gangrena de las extremidades. Esta ultima no es una complicación muy frecuente ya que la presencia de los microtrombos no es predominante y en la mayoría de los casos la estenosis del lumen vascular es parcial. En situaciones es difícil diferenciar entre tifus murino y epidØmico. En esas ocasiones solo mØtodos moleculares permiten diferenciación de especie. Tifus Exantemático 19 susceptible en el curso de pocas semanas. Estas enfermedades estÆn asociadas con condiciones de pobreza, guerra, hacinamiento y condiciones de mala higiene personal que a su vez, estÆn asociadas con infestación humana causada por piojos que son lo vectores encargados de esparcir el microorganismo en la comunidad. AGENTE ETIOLOGICO El agente responsable del tifus epidØmico es la Rickettssia prowazekii. RESERVORIO El hombre es el reservorio clÆsico en el cual persiste la infección durante los períodos interepidØmicos. Pero, en 1963 se descubrió un reservorio extrahumano del agente del tifus epidØmico, al aislarse R. prowazekii de ardillas voladoras en el este de los EE.UU. Desde entonces, en EE.UU., se han notificado casos humanos de tifus epidØmico en los cuales ha habido relación con ardillas voladoras como fuente de infección. MODO DE TRANSMISIÓN El tifus epidØmico es transmitido por el piojo humano pediculus humanus corporis (P. humanus capitis tambiØn es capaz de ser infectado por R. prowazekii aunque su papel en epidemias es mucho menos importante) que tiene una especialidad por su huØsped natural muy alta y de esta manera el microorganismo no es transmitido a otros huØspedes por este artrópodo. El piojo corporal humano adquiere R. prowazekii al alimentarse de sangre de un huØsped infectado. El porcentaje de infección despuØs de alimentarse una sola vez (P. humanus normalmente se alimenta cada 5 horas de sangre humana) es mas o menos 60- 80% y alcanza 100% despuØs de unas pocas tomas de sangre. En un paciente con tifus recrudescente este porcentaje es mucho mas bajo y esta alrededor del 1-5% R. prowazekii se multiplica en el tracto intestinal del piojo y Øste se vuelve infeccioso en 5-7 días despuØs de haber ingerido la rickettsia. R. prowazekii se multiplica en las cØlulas epiteliales del intestino medio, que mueren como consecuencia de la multiplicación masiva intracelular del microorganismo y R. prowazekii es liberada de nuevo al lumen intestinal y expulsada en las heces. Las heces del vector pueden permanecer infecciosas hasta por 100 días. La infección humana por R. prowazekii ocurre a causa de contaminación fecal (heces del piojo) de la piel en sitios de picadura, conjuntiva y membrana mucosa. P. humanus muere al cabo de 2 semanas como consecuencia de la infección de por R. prowazekii. PERIODO DE INCUBACIÓN La incubación dura de una semana a dos semanas; por lo general 12 días. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD La enfermedad no se transmite directamente de una persona a otra. Los pacientes son Aspectos EpidemiológicosVI E l tifus epidØmico ocurre casi siempreen epidemias explosivas que afectangran nœmero de la población Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 20 infectantes para los piojos durante el periodo febril y quizÆ durante dos a tres días despuØs de que se ha normalizado la temperatura. El piojo es infectante porque expulsa rickettsias en sus heces durante dos a seis días despuØs de haber ingerido la sangre infectada, y antes si se le aplasta. El piojo invariablemente muere en el tØrmino de las dos semanas siguientes a la infección. Las rickettsias pueden sobrevivir durante semanas en el piojo muerto. SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA La susceptibilidad es general. Un ataque por lo regular confiere inmunidad permanente. FACTORES DE RIESGO • El tifus exantemÆtico se presenta en zonas frías donde la gente vive en condiciones de hacinamiento, antihigiØnicas y estÆ infestada de piojos; históricamente es una enfermedad que se asocia con la guerra y el hambre. • El hacinamiento es un factor social que permite la diseminación de la enfermedad, demostrando la pobreza en la que estÆ la población de las zonas de riesgo. • Los ingresos económicos de la unidad familiar que no satisfacen necesidades bÆsicas para mantener un aseo personal (mudas de ropa, jabón, etc.). • La escasez del recurso hídrico. En la Øpoca de estiaje, el agua es limitada, condicionando al poblador a hacer uso de otras fuentes hídricas como los manantiales, lo permite utilizar el agua para el consumo humano y preparación de alimentos pero usualmente no es suficiente para desarrollar prÆcticas de higiene, debido a que se priorizan las necesidades. • Las concepciones socioculturales arraigadas del proceso salud enfermedad y del factor de riesgo. Así, muchos pobladores aceptan que el origen del piojo de cuerpo-Pediculus humanus, no esta relacionado con la falta de higiene, sino lo considera parte de la na- turaleza humana. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN EL PA˝S El tifus exantemÆtico o epidØmico es una enfermedad históricamente asociada con la guerra, el hambre y la migración en masas. En Perœ, como a nivel mundial, el problema esta restringido a zonas altas de clima frío y pobreza crítica que garantiza la condición de endemicidad de la enfermedad, habiØndose encontrado focos tifógenos en Apurimac, Cusco y Ayacucho. (Vigilancia Epidemiológica SE N° 51- 1996 OGE-MINSA PERU) Actualmente pocos eventos sujetos a Vigilancia epidemiológica en el país se encuentran tan localizados como el Tifus ExantemÆtico en el Departamento de Cusco, aunque las Æreas endØmicas incluyen parte del departamento de Arequipa. Este daæo en nuestro país tiene rasgos suficientes para considerarlo un daæo reemergente. En el aæo 2000 el nœmero de casos ha disminuido notablemente siendo el departamento del Cusco aquel que aporta el mayor nœmero de notificaciones. Asimismo hasta la semana epidemiológica 44 no se han presentado brotes de esta enfermedad como aconteció en las SE 5 y 9 de 1999 y 1998 respectivamente. La figura 2 muestra el nœmero de casos registrados en el Perœ por semanas epidemiológicas desde la primera semana de 1998 hasta la œltima semana del 2000. Tifus Exantemático 21 Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 22 (*) Hasta la semana epidemiológica 44 - Fuente: OGE - RENACE - MINSA En el Aæo 1998 se muestra la aparición de casos desde el inicio del aæo hasta la semana 23, luego un aparente silencio epidemiológico y nuevamente aparición de casos a partir de la semana 30. Luego de esta semana se registraron casos de tifus exantemÆtico durante todas las semanas hasta la semana 44 del aæo 2000 demostrando la presencia endØmica de esta enfermedad. Se observa ademÆs que entre la semana 6 y 12 del aæo 1998 un brote epidØmico importante. De igual forma apreciamos un brote al aæo siguiente que se inicia en la semana 45 del 1998 y continua hasta la semana 12 del 1999. Es necesario llamar la atención de la presencia de estos brotes en el período de lluvias de la sierra de nuestro país. Por lo tanto es necesario dar Ønfasis a la vigilancia epidemiológica en esta Øpoca del aæo en las zonas endØmicas. SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA EN EL CUSCO El Departamento de Cusco es zona clÆsicamen- te comprometida por Tifus exantemÆtico. Se tienen datos desde 1921 cuando la población era aproximadamente de 12000 habitantes y fallecieron 18 personas por tifus. Asimismo en 1933 (con una población de 19,823 habitan- tes) ya se notificaban aproximadamente 120 casos, con una letalidad del 15%, casi todos procedentes de Æreas marginales con condicio- nes sanitarias deficientes. Estimaciones oficiales de la DISA Cusco muestran que no menos del 70% de estos ca- sos estÆn concentrados en dos provincias del Sur Este Departamental: Quispicanchi y Paucartambo, las que en total albergan 120,000 habitantes y pertenecen al estrato I de pobreza crítica (Trapecio andino), siendo habitadas por Comunidades Campesinas que habitan a mÆs de 2,400 msnm, en las zonas endØmicas del país (pisos endØmicos Quechua, Suni, Puna). Otras provincias donde se reportan casos pro- Tifus Exantemático 23 vienen de las provincias de Paruro, Acomayo, Urubamba, Calca, Anta, Cusco, Canas y Canchis. (Vigilancia Epidemiológica SE N°51- 1996 OGE-MINSA PERU). En el aæo de 1977 en la Dirección Regional de Salud Cusco, se notificaron 136 casos de Ti- fus exantemÆtico en tanto que en 1998 fueron 198 los casos notificados habiØndose confir- mado por laboratorio 70 de ellos. Los casos confirmados provinieron principalmente de las provincias de Quispicanchi (26 casos) seguida por Paucartambo (21 casos) y Calca (16 ca- sos) los que se presentaron entre las semanas epidemiológicas (S.E) .9 al 11,21 al 25 y en la S.E. 40, coincidiendo con las temporadas de mayor frio en dichas zonas. Con respecto al sexo, fue el femenino el mas afectado (57.1%), y el grupo etÆreo con mayor frecuencia fue el de 20 a 29 aæos, seguido del grupo de 10 a 19 aæos. En el aæo 1999 (hasta la SE N”4-2000) se noti- ficaron 547 casos probables, de los cuales 122 fueron confirmados. Los brotes epidØmicos se presentaron en las Provincias: Cusco, Acomayo, Anta, Canas, Paucartambo, Quispicanchi, Calca, Canchis, Chumbivilcas y Paruro. En el aæo 2000 (hasta la SE N° 52-2000), se han notificaron 14 casos confirmados, de los cuales 8 proceden de la provincia de Quispicanchi, 4 provieneron del Cusco y uno de Paruro y Acomayo, respectivamente. (fig 3) Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 24 Diagnóstico de LaboratorioVII anticuerpos IgG, inician su ascenso, al final de la segunda semana. Los anticuerpos persisten por varios meses e incluso aæos, despuØs de los cuales empiezan a descender. La inmunidad es duradera. Examenes serológicos Prueba de Weil FØlix Fue una de las primeras pruebas que se conocieron para el diagnóstico serológico de infecciones rickettsiales. El antígeno empleado en esta prueba no es específico y representa la variante O de cepas no móviles de Proteus vulgaris llamadas OX- 19, OX-2 y OX-K. Estos antígenos se consideran aglutinados por el desarrollo de anticuerpos en la sangre de pacientes infectados con tifus y algunas otras enfermedades por rickettsias El tifus epidØmico y endØmico muestran marcada aglutinación de OX-19 y OX-2 pero no aglutinan OX-K. La prueba de Weil Felix no sirve para diferenciar al tifus exantemÆtico del tifus murino. Ésta sólo indica la presencia de una infección rickettsial. Los anticuerpos detectados son del tipo IgM que aparecen entre el 5to y 10mo día de aparición del los síntomas. Por mucho tiempo se pensó que pacientes con tifus recrudescente Enfermedad de Brill- Zeinsser) no producirían anticuerpos IgM contra R. prowazekii y en consecuencia la E n general los títulos de anticuerposdel tipo IgM se detectan al final de laprimera semana en tanto que los prueba de Weil FØlix sería negativa en esoscasos. Estudios posteriores han demostrado lapresencia de anticuerpos IgM contra la proteína de superficie y lipopolisacÆridos de R. prowazekii así como anticuerpos aglutinantes contra lipopolisacÆridos de Proteus en pacientes con tifus recrudescente. 22 La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es la prueba “gold standard” de las pruebas serológicas. Ella permite la detección de anticuerpos IgG, IgM o ambos. La identificación de anticuerpos IgM a rickettsias provee de fuerte evidencia de infección activa reciente. El diagnóstico de infección reciente por rickettsias se confirma con un título ≥ 1:256 o un aumento del título serológico al cuÆdruple o mÆs del valor obtenido en la primera muestra. En el Instituto Nacional de Salud se utiliza un título de 1:64 como valor de corte, valor mínimo para diagnóstico presuntivo de infección por rickettsia. Un estudio de pacientes sin enfermedad ricketsial demostró una especificidad del 100% y una sensibilidad del 84.6%. 23 La tØcnica de inmunoperoxidasa (IP) constituye una alternativa para la IFI. El procedimiento es el mismo pero la fluoresceína es reemplazada por la enzima peroxidasa. La ventaja de la IP radica en que los resultados pueden ser leídos con un microscopio de luz ordinario y las lÆminas con IP pueden guardarse indefinidamente. 24 La extensa reacción cruzada existente entre rickettsias del grupo tifus permite el uso de una de ellas como antígeno de prueba para las Tifus Exantemático 25 tØcnicas serológicas, pero no nos permite definir cual de ellos estimuló la respuesta inmune. El Western inmunoblot es una poderosa herramienta para realizar seroepidemiología y para la confirmación de diagnósticos serológicos obtenidos por pruebas convencionales. Requiere de tiempo y equipo especializado. Tiene alta sensibilidad y especificidad. Una prueba rÆpida, llamada “dip-s-ticks”, es un inmunoensayo enzimÆtico para la detección de anticuerpos totales IgG e IgM contra Rickettsias, que ya se viene comercializando, aunque existe aun cierta controversia en cuanto a los resultados en comparación con la IFI. La prueba de ELISA ha demostrado ser tan sensible y específica como la IFI para el diagnóstico de rickettsiosis. Pero el mayor inconveniente es que la preparación del antígeno purificado es compleja y demanda mucho tiempo. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS EN ESTUDIO La demostración de las rickettsias en biopsias de piel afectada por algœn exantema o en tejidos de necropsia, se puede llevar a cabo utilizando tØcnicas de inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el lipopolisacÆrido de rickettsia. No se dispone de estos anticuerpos en forma comercial y solo se utilizan en ciertos laboratorios de investigación. Esta tØcnica inmunohistoquímica puede ser de gran utilidad para establecer un diagnóstico oportuno de tifus a partir de biopsias cutÆneas de exantemas durante la fase aguda de enfermedad. Organismos del grupo tifus fueron identificados en endotelio y macrófagos en cerebros de tres egipcios que murieron de tifus exantemÆtico en el Cairo durante la Segunda Guerra Mundial. Asimismo, a finales de los aæos 90, esto mismo se ha conseguido del cerebro de un fallecido de tifus en Burundi ¡Error!Marcador no definido 21 . AISLAMIENTO DE RICKETTSIAS El aislamiento de rickettsias puede intentarse a partir de sangre anticoagulada (“buffy coat” o fase de glóbulos blancos), tejidos de necropsia o biopsias de piel y muestras de artrópodos. Debido a que diferentes enfermedades rickettsiales pueden tener manifestaciones clínicas indistinguibles, el aislamiento de nuevas cepas y su posterior caracterización molecular es crítica para el descubrimiento de nuevas enfermedades rickettsiales. Huevos de gallina embrionados, así como inoculación en cobayos han sido utilizados en el pasado y aœn se usan en laboratorios de investigación, sin embargo actualmente estÆn siendo reemplazados por sistemas de cultivo celular. La inoculación en animales sigue siendo de gran ayuda en situaciones en las que se requiere aislamiento del organismo a partir de tejidos postmortem, los cuales usualmente estÆn contaminados con otras bacterias. Actualmente la tØcnica mas usada para aislamiento de rickettsias a partir de muestras clínicas es el cultivo celular. Las líneas celulares mÆs usadas incluyen a la L929 (monocapa de cØlulas fibroblastos de ratón) a las cØlulas VERO (monocapa de cØlulas de riæón de mono) a las MRC5 y HEL. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 26 Recientemente, el ensayo en “shell vials”, desarrollado a partir de un mØtodo comercial para cultivo de citomegalovirus, fue adoptado para la detección de rickettsias, en 48-72 horas. 25 La pequeæa Ærea de superficie de la laminilla conteniendo las cØlulas incrementa la relación de nœmero de rickettsias-nœmero de cØlulas y permite mayor recuperación. La demora entre el momento de recolección de la muestra y la inoculación en los shell vials es crítica. Se ha visto 24 que ningœn cultivo de muestra inoculada despuØs del día de la obtención fue positiva (a temperatura ambiente o a 4°C) La identificación presuntiva de un aislamiento de rickettsia debe hacerse por examen microscópico despuØs de teæir con Giemsa. La identificación serológica convencional requiere de un gran panel de antisueros específicos, solamente posible en un laboratorio especial de referencia. TÉCNICAS MOLECULARES La œnica forma de identificar rickettsias a nivel de especies es por medio de tØcnicas moleculares, bien por PCR-RFLP con enzimas de restricción o por PCR y secuenciamiento de ciertos genes presentes en las rickettsias. Actualmente se cuenta con secuenciadores automatizados, que permiten un anÆlisis de las secuencias de bases nucleótidas de los productos de PCR en forma rÆpida y efectiva. Alrededor de 20 genes han sido secuenciados hasta el aæo 2000 y 5 de ellos han servido para identificación y estudios filogenØticos de las rickettsias como son los genes que codifican para 16S r RNA, proteína de 17 Kda, extrato sintetasa, y proteínas A y B de la membrana celular externa (rOmpA y rOmpB). Diversas muestras pueden ser utilizadas para amplificación por PCR del ADN rickettsial: sangre anticoagulada (con EDTA o citrato), biopsias de piel, tejidos embebidos en parafina, vectores y cultivos celulares entre otros. Tifus Exantemático 27 Diagnóstico diferencialVIII D embargo el diagnóstico diferencial es amplio. TIFUS ENDÉMICO Se parece clínicamente, pero suele ser mucho mÆs benigno. Es menos probable que el exantema sea hemorrÆgico. El diagnóstico suele comprobarse por las tØcnicas de inmunofluorescencia y moleculares (PCR). FIEBRE EXANTEM`TICA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS No descrita en Perœ. Puede haber antecedente de mordedura de garrapata; el exantema es de distribución centrifuga. Para confirmar el diagnóstico estÆn disponibles tØcnicas de inmunofluorescencia y moleculares (PCR). MENINGOCOCEMIA El periodo prodrómico suele ser menor de uno o dos días. La distribución de la erupción no es característica. Pueden descubrirse meningococos en las lesiones petequiales por frotis o cultivo. El hemocultivo suele ser positivo y a menudo hay signos meníngeos. ENFERMEDAD DE TSUTSUGAMUSHI (TIFUS DE LOS MATORRALES) No descrita en el Perœ. Suele observarse la siguiente triada:1) lesión ebe realizarse principalmente con todas las Enfermedades transmitidas por Rickettsias, sin primaría que pasa las etapas de pÆpula, vesícula, costra y œlcera; 2) enfermedad febril grave y 3)erupción semejante a la del tifus. SARAMPIÓN El periodo prodrómico se caracteriza por fiebre, coriza, conjuntivitis, tos y manchas de Koplik. El exantema es maculopapular, de distribución característica; comienza en cara y cuello y progresa hacia abajo. Las lesiones hemorrÆgicas no son comunes. La fiebre cede espontÆneamente al terminar la primera semana de enfermedad. FIEBRE TIFOIDEA Las manchas rosadas características aparecen durante la segunda semana. Suelen localizarse en el tronco, se desvanecen por la presión y tienden a desaparecer en dos o tres días. El diagnóstico se comprueba por hemocultivo o coprocultivo. TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA Puede caracterizarse por fiebre, linfadenopatia y erupción hemorrÆgica. Se dilucida el diagnóstico con las pruebas especificas. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 28 Procedimientos para la vigilancia epidemiológica IX E Sistema de vigilancia en el país s indispensable contar con un sistema de vigilancia epidemiológica sensible y que asegure que se realiza la vigilancia pasiva. Los datos recogidos constituyen la base del Sistema Nacional de información sobre Tifus ExantemÆtico y de ello depende la acción oportuna. En el país la vigilancia de tifus exantemÆtico se realiza en forma pasiva mediante la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), en la cual estÆn incluidas todas las Direcciones de Salud del país. Ante la presencia de un caso probable, el personal de salud procederÆ a la toma de muestra y a la notificación inmediata del hecho para proceder a la bœsqueda activa y tratamiento de casos, investigación de contactos, profilaxis individual de las personas expuestas al riesgo, intervención de la comunidad de donde procede el caso (ver medidas de control). Objetivo de la vigilancia de tifus exantemÆtico • Identificar precozmente la aparición y dise- minación de brotes por escenarios. • Identificar factores de riesgo asociados a la presentación de los brotes. • Conocer la magnitud y gravedad del daæo. • Monitorear el comportamiento y tendencia de la enfermedad. Esto llevarÆ consecuentemente a: • Formular medidas adecuadas segœn niveles, en base a un conocimiento actualizado del comportamiento del tifus exantemÆtico. • Evaluar las medidas de control implementadas. El sistema de vigilancia estarÆ basado en cinco aspectos principales: A) Identificación de todos los casos probables de Tifus exantemÆtico. B) Notificación inmediata de casos. C) Bœsqueda activa de casos D) Censo y seguimiento de contactos. E) Medidas de control del paciente, de los contactos y del medio ambiente. ESTRUCTURA DEL SISTEMA El funcionamiento del sistema estarÆ en relación con el grado de desarrollo de los servicios de salud, los recursos disponibles, la tradición local y la importancia del evento. Los servicios de salud deben contar con los registros de morbi-mortalidad, notificación, flujo y anÆlisis de información en cada uno de los niveles de los servicios de salud. ExistirÆn 4 niveles de organización: (a) Nivel Comunal El Agente comunitario de Salud es el responsable de la recolección de información, remitirÆ semanalmente la información obtenida al establecimiento de salud. Tifus Exantemático 29 (b) Nivel Local Recolecta información, la procesa, anÆliza e interpreta. Asimismo debe tomar medidas preventivas y curativas y evaluar las mismas en el Ærea de su jurisdicción y remitir la información obtenida a los niveles superiores, para su consolidación y procesamiento. El personal de este nivel debe tener una capacitación bÆsica en Epidemiología, para tomar las acciones de prevención y control en el momento oportuno, proponer las bases para la programación y evaluación del sistema de Vigilancia, por ser el que estÆ mÆs directamente en contacto con la comunidad. (c) Nivel Regional En este nivel se recoge, condensa, analiza y evalœa la información y se plantean las medidas de acción administrativas con la agilidad necesaria para la Región. La información recibida a este nivel es condensada, procesada y analizada para conocer la situación del tifus en la Región. El resultado de esta evaluación definirÆ las políticas para el problema de salud en el departamento. (d) Nivel Central Este nivel es normativo y de asesoría a los otros niveles. De acuerdo a los compromisos de los países el nivel central debe ser el encargado de enviar la comunicación sobre los casos de tifus exantemÆtico a los organismos internacionales. DEFINICIONES OPERATIVAS Caso probable Paciente con cuadro febril de inicio agudo, con cefalea y/o dolores osteomusculares generalizados y erupción macular violÆceo predominantemente en tronco ; excepto en zonas expuestas (cara, palma de manos y planta de los pies), puede haber presencia de piojos. SI SE CAPTA UN CASO PROBABLE DE TIFUS EXANTEM`TICO SE PROCEDE A LA NOTIFICACIÓN INMEDIATA Y SE INICIAN LAS MEDIDAS DE CONTROL AUN SIN LA CONFIRMACIÓN DEL CASO. TODO CASO PROBABLE DEBER` SER INVESTIGADO, USANDO PARA ELLO LA FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIO- LOGICA, (ANEXO 1). Los datos de la ficha serÆn ingresados en la computadora mediante el uso de un programa creado para tal fín. La ficha y la base de datos serÆ enviada a nivel inmediatamente superior en el tiempo mÆs corto posible. Caso Confirmado Caso Probable en el que se demuestra la presencia de Rickettsia prowazekii, se detecta por prueba de fijación de complemento, IFA o ELISA. Contacto Persona que vive con el caso o comparte ropas de cama. Brote En Æreas endØmicas: se considera brote a la presencia inusual de casos de tifus exantemÆtico. En Æreas no endØmicas: se considera brote a la presencia de un solo caso de tifus exantemÆtico. MANEJO DE MUESTRAS Obtención de muestra SEROLOGIA Se procederÆ a obtener una muestra de sangre de una de las venas del pliegue interno del antebrazo, o de otra vena visible, empleando una jeringa estØril con aguja 20 x 1 ‰ de bisel corto. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 30 • Si ha empleado la jeringa descartable pri- mero sacar la aguja y deslizar la sangre sua- vemente por las paredes del tubo para evitar la hemólisis. • Colocar el tubo de prueba cerrado o el tubo al vacío, en posición vertical aproximada- mente 10 a 15 minutos. Centrifugar la mues- tra entre 1500 – 2000 r.p.m., durante 10 mi- nutos para obtener el suero requerido. • Cerrar hermØticamente los frasquitos y ase- gurar con esparadrapo. • Rotular debidamente los frasquitos con los siguientes datos: Nombre, edad, fecha de obtención de muestra, procedencia. ESTUDIOS MOLECULARES Y CULTIVO Se requiere una muestra de sangre con anticoagulante (Edta ó Citrato), la cual se puede conservar a 4”C ya en el laboratorio se procederÆ a separar los glóbulos blancos de la sangre total, lo mÆs pronto posible, los cuales nos sirven para extraer el ADN y realizar PCR para identificar Rickettsias y nos sirve tambiØn para inocular de inmediato líneas celulares para cultivos y aislamiento. Conservación y envío de muestras de suero Guardar en alicuotas de aprox. 3 cm. En refrigeración a 4”C, no mÆs de una semana (serología). Tifus Exantemático 31 Medidas de prevención y control X L MEDIDAS DE PREVENCIÓN os hÆbitos de higiene propuestos no deben ser limitados a la acción informativa, se requiere una intervención mÆs activa del sector salud para llevar a cabo una intervención preventiva efectiva con participación de la comunidad y lograr poblaciones con prÆcticas saludables en Æreas con riesgo de transmisión: a) Profilaxis individual de las personas especialmente expuestas a riesgo de contagio: baæos frecuentes y lavado de ropa. b) Mejoramiento de las condiciones de higiene de la vivienda. c) Evitar el hacinamiento y la promiscuidad d) Analizar críticamente la realidad social, para diseæar programas educativos que permitan una verdadera información, comunicación y educación de la población. e) Conformación de comitØs multisectoriales de lucha contra el tifus exantemÆtico en las zonas de riesgo definidas por cada Dirección Regional de Salud. f) Vigilancia entomológica en los escenarios de riesgo, que consistirÆ en la captura de los vectores (piojos del cuerpo) y envió inmediato de los mismos para su identificación taxonómica y descarte o confirmación del agente causal del Tifus exantemÆtico. MEDIDAS DE CONTROL DEL PACIENTE, DE LOS CONTACTOS Y DEL MEDIO AMBIENTE 1. Notificar inmediatamente al nivel inmediato superior, utilizando el formato de Notificación individual ,la ocurrencia de casos, compatibles con la definición de caso probable. 2. Toma de muestra del caso probable. 3. Tratamiento : • Mayores de 8 aæos y no gestantes con Doxiciclina de 100 mgr, 2 tabletas juntas vía oral, dosis œnica. • Menores de 8 aæos y gestantes con Cloranfenicol 50 mgr/Kgr de peso por 7 días. Se inicia el tratamiento adecuado sin esperar la confirmación de laboratorio, para evitar la propagación de la enfermedad, cortando la cadena de transmisión. 4. Desinfección concurrente. La aplicación de polvos insecticidas apropiados a la ropa de vestir y la ropa de cama del enfermo y sus contactos, y lavado de los dos tipos de ropa; tratamiento del cabello para eliminar los huevos del piojo(liendres) con agentes químicos eficaces (Ej. Nopucid). Los piojos tienden a abandonar el cuerpo anormalmente caliente o frío, en busca de un cuerpo arropado y normo tØrmico. Si la muerte por tifus transmitido por piojos sobreviene antes del despioje, habrÆ que Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 32 eliminar los piojos del cuerpo y las ropas mediante la aplicación cuidadosa de insecticidas. 5. Todos los contactos inmediatos deben ser sometidos a vigilancia respecto de la enfermedad durante dos semanas. 6. investigación de contactos. Se harÆn esfuerzos para detectar la fuente inmediata de la infección. MEDIDAS DE CONTROL EN LA COMUNIDAD (EN CASO DE BROTE) . Cabe esperar que el tifus exantemÆtico constituya un problema importante en zonas endØmicas donde se presentan perturbaciones sociales y condiciones de hacinamiento y promiscuidad en poblaciones infestadas de piojos, por lo tanto es importante una intervención integral en la comunidad afectada, por lo que un aspecto importante es la organización del personal de salud para cumplir tal fin. 1.- Organización de equipos multidisciplinarios de intervención inmediata así cada Equipo debe constar de: Un mØdico quien realizarÆ el examen físico de los pobladores de la comunidad y en el caso de encontrar casos probables procederÆ al llenado de la ficha epidemiológica y la prescripción del tratamiento. Un profesional de la salud (Enfermera, biólogo, etc) capacitado en la toma de muestras, quien ademÆs serÆ responsable de la conservación, transporte y envió adecuado de muestras al laboratorio referencial. El personal tØcnico capacitado en el manejo de insecticidas, procederÆ a la intervención residual de las ropas de vestir y las ropas de cama de los habitantes de cada vivienda de la comunidad, siendo ademÆs el encargado del registro de la intervención residual en la ficha de control vectorial (ANEXO 2). Definidas las tareas que debe cumplir cada miembro de equipo, se procederÆ en conjunto a: 1. Determinación del Ærea afectada y población expuesta al riesgo. 2. Determinación de los factores de riesgo implicados: infestación de piojos del cuerpo. 3. Levantamiento del croquis de la comunidad afectada, para realizar una intervención sistemÆtica. Procediendo a la bœsqueda activa de casos, control vectorial y las otras actividades consignadas en el control del paciente, contacto y medio ambiente). Tifus Exantemático 33 Anexo 1 - Ficha de investigación epidemiológica. * FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA DE TIFUS EXANTEMATICO DISA_________________________________ UTES / UBASS : ______________________________ Establecimiento de Salud que notifica _______________________________________________ DATOS DEL PACIENTE: Apellidos y Nombres__________________________________________________________________________ Edad :Aæos ________ Meses: _____________ Sexo: M ( ) F ( ) N° VIVIENDA:__________ PROCEDENCIA:____________________________________________________________________________ Domicilio con referencias______________________________________________________________________ Ocupación: ________________________________________ FECHA: ________________________________ INFORMACIÓN CLINICA Fecha de inicio de síntomas: _____/____/____ Anexos Fiebre ( ) Cefalea ( ) Petequias ( ) Mialgias ( ) Artralgias ( ) Convulsiones ( ) Estupor ( ) Ataxia ( ) Fotofobia ( ) Vómitos ( ) Dolor Abdominal ( ) Hepatomegalia ( ) Esplenomegalia ( ) Ictericia ( ) Otros___________ ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS 1. HABITOS HIGIENICOS FRECUENCIA DE BAÑO: Corporal total: ___________________________________________________________________________ Lavado de ropa: __________________________________________________________________________ Lavado de frazadas: _______________________________________________________________________ Cambio de ropa total: ______________________________________________________________________ 2. HACINAMIENTO Y PROMISCUIDAD N° de Personas en la Vivienda: _____________N° de camas: ______________ N° Dormitorios____________ 3. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA: Techo: Paja ( ) Calamina ( ) Teja ( ) Otros ................................... Piso: Tierra ( ) Madera ( ) Otros.................................... Cama: Tierra ( ) Madera ( ) Agua Entubada ( ) Manante ( ) Acequia ( ) Otros.................................... (*) Elaborada por DISA Cusco Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 34 Animales dentro de la Vivienda: especificar _____________________________________________________ Condiciones higiene de la vivienda: especificar__________________________________________________ 4. PRESENCIA EN LA VIVIENDA Y/O LA PERSONA: Piojos de cuerpo ( ) Piojos de la cabeza ( ) Liendres ( ) Pulgas ( ) Ratas ( ) Otros:______________________________________________________________________________________ 5. HA TENIDO TIFUS ANTERIORMENTE?: Si ( ) No ( ) Fecha : 6. ANTECEDENTES FAMILIARES DE TIFUS EXANTEMATICO: Ausente ( ) Presente ( ) Especificar : Fecha. _____________________________________________________________________________ IV. ACTIVIDADES DE CONTROL _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ APLICACIÓN DE POLVO INSECTICIDA SI ( ) NO ( ) VIVIENDA ( ) CAMAS ( ) PERSONAS ( ) TIPO DE INSECTICIDA: ________________________________ V. TOMA DE MUESTRA: Fecha de envío de muestra:___________________ Fecha de recepción de muestra:_____________________ Recolección y envío de vectores:___________________________________________________________________________________ VI. RESULTADO DE LABORATORIO: 1. SEROLOGIA (IFA) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) TITULO ................................. 2.- INMUNOPERAXIDOSA POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) TITULO ................................. 3.- PCR ____________________________________________________________________________________________ 4.- EN EL VECTOR RECOLECTADO: a. Identificación Taxonómica : ___________________________________ b. Presencia del Agente Causal: Positivo ( ) Negativo ( ) VII. DATOS DEL ENCUESTADOR: NOMBRES: __________________________________________________CARGO: ___________________ OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________ FIRMA____________________________________________________________________________________ Tifus Exantemático 35 Anexo 2 - Ficha de control vectorial Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 36 Anexo 3 Tifus Exantemático 37 Referencias bibliogrÆficas 1 Weiss E. , Moulder J.W. Rickettsias and clamidias In: Krieg NR, Holt JG, eds Bergey·s Ma- nual of Systematic Bacteriology Vol 1. Baltimore: Willians & Wilkins 1984: 687-704 2 Walker DH, Dumler JS, Rickettsial infections IN: Connor DH, Chandler FW, eds Pathology of Infectious Diseases Vol 1 Standford, Conneticut: Appleton & Lange 1997: 789-799 3 Tamura A, Ohashi N, Urakami H. Miyamura S. Classification of Rickettisa tsutsugamushi in a new genus, Orientia gen. Nov as Orientia tsutugamushi comb. Nov. Int. J. Syst Bacteriol 1995: 45:207-211 4 Retief FP, Cilliers L The epidemic of Athens, 430-426 BC. S Afr Med J 1998 : 88(1):50-3 5 Morón CG, Bouyer DH, Yu X-J, Foil L, Crocquet-Valdes P, and Walker DH. Phylogenetic analysis of the rompB genes of Rickettsia Prowazekii European human and North American flying squirrel strains. Am J Trop Med Hyg, in press 6 Moron CG, Yu X-J, Crocquet-Valdes P and Walker DH.. Sequencial analysis of the rompB gene of Rickettsia prowazekii isolated from flying squirrels. In: Rickettsiae an Riclettsial Diseases at the turn of the millenium. Raoult D, and Brouqui P (eds, ) Elsevier, Paris, 1999. pp 48-51 7 Woodward TE. Rickettsial vaccines with emphasis on epidemic typhus. Initial report of an old vaccine trial. S Afr Med J 1986; Suppl:73-6. 8 World Health Organization. Louse-borne typhus, 1983-1984. Wkly Epidemiol Rec 1986;7:49-50. 9 Perine PL, Chandler BP, Krause DK, McCardle P, Awoke S, Habte-Gabr E, et al. A clinico- epidemiological study of epidemic typhus in Africa. Clin Infect Dis 1992;14:1149-58. 10 D. Raoult, V. Roux, J.B. Ndihokubwayo, G. Bise, D. Baudon, G. Martet, and R. Birtles Jail Fever (Epidemic Typhus) Outbreak in Burundi. Emerging Infectious Diseases 1997 3:3. 11 World Health Organization. A large outbreak of epidemic louse-borne typhus in Burundi. Wkly Epidemiol Rec 1997;21:152-3. 12 CÆceres AA. Memorias de la Guerra del 79. Biblioteca Militar del Oficial N° 40 Lima 1976 pp 112-114. 13 Cueto M. Tifus, viruela e indigenismo: Manuel Nœæez Butrón y la medicina Rural en Puno. IN. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perœ del Siglo XX. Instituto de Estu- dios Peruanos. 1era Edición. 1977. Lima Perœ. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 38 14 Giles A. Contribución al estudio del tifus exantemÆtico Lima; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina; 1935. 28 p. ilus Tesis presentada a Universidad Nacio- nal Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtencion del grado de Bachiller 15 Alva DA. Contribución al estudio del tifus en el Perœ (relación de una pequeæa epidemia de tifus en el EjØrcito en Lima a principios de 1909). Lima; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina; 1909. 82 p. ilus. Tesis presentada a Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtención del grado de Bachiller. 16 Vega L M. El tifus exantemÆtico en la Provincia de Bolognesi. Lima; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina; 1918. 46 p. ilus. Tesis presentada a Universi- dad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtencion del grado de Ba- chiller 17 Chiriboga J M. Contribución al estudio clínico del tifus recurrente en el Departamento de Huancavelica. Lima; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina; 1918. 46 p. Tesis presentada a Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtención del grado de Bachiller 18 Marroquín, J. El tifus exantemÆtico epidØmico. Contribución a su estudio en el Perœ. Lima; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina; 1934. 70 p. Tesis pre- sentada a Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtención del grado de Bachiller 19 Raoult D, Birtles RJ, Montoya M, Perez E, Tissot-Dupont H, Roux V, Guerra H. Survey of three bacterial louse-associated diseases among rural Andean communities in Peru: prevalence of epidemic typhus, trench fever, and relapsing fever. Clin Infect Dis 1999 Aug;29(2):434-6 20 Walker DH, Hudnall SD, Szabuawski WK, Feng HM Monocional Antibody- based imnunochemichemical diagnosis of Rickettsialpox: The machrophage is the principal target. Mod Pathol 1999; 12:529-533. 21 Walker DH, Feng HM, Ladner S., Billings AN, Zaki SR et al Inmunohistochemical Diagno- sis of typhus Rickettsioses using on anti-lipopolysaccharide monocional antibody. Mod Pathjol 1997. 10: 1038-1042. 22 Eremeeva ME, Balyeva NM, Raoult D. Serological response of patients suffering from primary and recrudescent typhus: Comparison of complement fixation reaction. Clin Diagn Lab Inmunol 1: 318, 1994 23 Newhouse VF, Shepard CC, Redus MD, Tzianabos T y Mc Dade TE A comparison of the complement fixation indirect fluorescent antibody and microagluttination test for the serological diagnosis of rickettsial diseases Am. J. Trop. Med Hyg. 1979; 28: 387-395 Tifus Exantemático 39 24 La Scola B y Raoult D. Laboratory Diagnosis of Rickettsioses: Current approaches to diagno- sis for old and new rickettsial diseases. J. Clin Microbial 1997; 35: 2715-2727 25 Marrero M y Raoult D Centrifugation shell-vial technique for rapid detection of mediterranean spotted fever rickettsiaa in blood culture. Am J. Trop. Med. Hyg 1989; 40:197-199 26 Weisburg WG, Dobson ME, Samuel JE, Dash GA, Mallavia LP, Baca O, Mandelco L, Sechrest JE, Weiss E, Wose CR. Phylogenetic diversity of rickettsiae. J Bacteriol 1989:17;4202-4206. 27 Tamura A, Ohashi N, Urakami H, Miyamura S. Clasification of Rickettsia tsutsugamushi in a new genus, Orienta gen. Nov. , as Orienta tsutsugamushi comb. Nov. Int J Syst Bacteriol 1995:45;589-591. 28 Schriefer, ME, Sacci JB, Dumler JS, Bullen MG and Azab AF Identification of a novel rickettsial infection in a patient diagnosed with murine typhus J Clin Microbiol 1994;32(4)949-954. 29 Azad AF, Beard CB. Rickettsial pathogens and their arthropod vectors. Emerg Infect Dis 1998;4(2). 30 Roux V, Raoult D. Phylogenetic analisis of member of the genus rickettsia using the gene encoding the outer-membrane protein rOmpB (OmpB). Int J Syst Bacteriol 2000:50;1449-1455 31 Radulovic S, Higgins JA, Jaworski DC, Dasch GA, Azad AF. Isolation, cultivation, and partial characterization of ELB agent associated with the cat fleas. Infect Immun 1995:63;4826-4829 32 Higgins JA, Radulovic S, Schriefer ME and Azad AF. Rickettsia felis: A new species of pathogenic rickettsia isolated from cat fleas J Clin Microbiol 1996;34(3)671-674. 33 Saah AJ Rickettsia prowazekii (Tifus epidØmico o transmitido por piojos) In: Enfermedades Infecciosas. Principios y PrÆctica. Mandell G.; Gordon R.; Bennett J.; Tercera Edición. p. 1558-1560. 1991. 34 Hackstadt T. The Biology of Rickettsiae. Infectious Agents and Disease 5:127-143, 1996. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 40 Este libro se terminó de imprimir en los talleres grÆficos de NRC Corporación GrÆfica S.A.C. ( 226-2028 Lima - Perœ 2001 Tiraje: 3,000 ejemplares.