Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 1 Guias de Práctica Clínica Informada en Evidencia: Diagnostíco y Manejo de la Sepsis Obstétrica UNID DE ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS EN SALUD PÚBLICA Lima, diciembre de 2018 SERIE GUÍAS DE N° 08-2018 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD UNIDAD DE ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS EN SALUD PÚBLICA Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 2 Guía de Práctica Clínica para la prevención diagnóstico y tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión extensa - UNIDAD DE ANÁLISIS Y GENERACIÓN DE EVIDENCIAS EN SALUD PÚBLICA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Ciudad de Lima / Perú / diciembre 2018 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 3 INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Dr. ENRIQUE GUEVARA RIOS Director del Instituto Dr. Amadeo Sánchez Góngora Director Adjunto Dr. Carlos Perez Aliaga Jefe de la Oficina de Gestión de Calidad Dr. ANTONIO LUNA FIGUEROA Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología Dr. Pedro Mascaró Sánchez Jefe del Departamento de Obstetricia y Perinatología Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 4 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Hans Demetrio Vasquez Soplopuco Jefe Institucional Dra. María Luz Miraval Toledo Directora General CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Dra. Patricia Caballero Ñopo Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública. UNAGESP Cápac Yupanqui 1400 Jesús María Lima 11, Perú. Telf. (511) 7481111 Anexo 2207 Esta Guía de Práctica Clínica fue generada en respuesta a un requerimiento del Instituto Nacional Materno Perinatal. El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud del Perú dedicado a la investigación de los problemas prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico. El Instituto Nacional de Salud tiene como mandato el proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir la investigación científica-tecnológica y brindar servicios de salud en los campos de salud pública, control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, alimentación y nutrición, producción de biológicos, control de calidad de alimentos, productos farmacéuticos y afines, salud ocupacional, protección del medio ambiente y salud intercultural, para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. A través de su Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) participa en el proceso de elaboración de documentos técnicos, basados en la mejor evidencia disponible, que sirvan como sustento para la aplicación de intervenciones en Salud Pública, la determinación de Políticas Públicas Sanitarias y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Repositorio general de documentos técnicos UNAGESP: http://www.portal.ins.gob.pe/es/cnsp/cnsp-unagesp/unagesp/documentos-tecnicos-unagesp Para obtener este informe a texto completo en forma gratuita solicitarlo a: unagesp@ins.gob.pe http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Los derechos reservados de este documento están protegidos por licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 4.0 International. Esta licencia permite que la obra pueda ser libremente utilizada sólo para fines académicos y citando la fuente de procedencia. Su reproducción por o para organizaciones comerciales sólo puede realizarse con autorización escrita del Instituto Nacional de Salud, Perú Cita recomendada: Instituto Nacional Materno Perinatal. Instituto Nacional de Salud. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica- Versión extensa –. Lima: INS, Unidad de Análisis y Generación de Evidencias; 2018. Serie Guía Práctica Clínica Nº 08-2018. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 5 GRUPO ELABORADOR DE LA GUÍA GRUPO ELABORADOR DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Carlos Pérez Aliaga Ginecólogo Obstetra Jefe de la Of. de Gestión de la Calidad Instituto Nacional Materno Perinatal Oswaldo González Carrillo Ginecólogo Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal Marleny Huayanay Bernabé Anestesiologa Instituto Nacional Materno Perinatal Pedro Arango Ochante Walter de la Peña Meniz Médico Intensivista Instituto Nacional Materno Perinatal Luis Meza Santivañez Ginecólogo Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal Oscar Limay Rios Ginecólogo Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal Ginecólogo Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal GRUPO DE EXPERTOS METODOLÓGICOS Celia Castillo Villacrez Medico Intensivista Magister en Epidemiología Clínica MBA Administración en Salud Metodóloga Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública Instituto Nacional de Salud Gloria Carmona Clavijo Licenciada en Obstetricia Magister en Salud Pública Metodóloga Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública Instituto Nacional de Salud Patricia Caballero Ñopo Médico Infectólogo Magister en Salud Pública Metodóloga Responsable de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública Instituto Nacional de Salud Barbara Rivero Cárdenas Licenciada en Nutrición Metodóloga Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública Instituto Nacional de Salud Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 6 PANEL DE EXPERTOS CLÍNICOS Enrique Guevara Rios Ginecólogo Obstetra Director General Instituto Nacional Materno Perinatal Félix Ayala Peralta Ginecólogo Obstetra Jefe de Of. de Cooperación Internacional Instituto Nacional Materno Perinatal Homero Mejía Chavez Ginecólogo Obstetra Jefe del Serv. De Emergencia Instituto Nacional Materno Perinatal Irma Callahui Ortiz Ginecólogo Obstetra Jefe del Dpto de Cuidados Críticos Instituto Nacional Materno Perinatal Oscar Meneses Loja Ginecólogo Obstetra DIRIS Lima Centro Amadeo Sánchez Góngora Ginecólogo Obstetra Director Adjunto Instituto Nacional Materno Perinatal Juan Torres Ososrio Ginecólogo Obstétra Jefe de la Of. Estadística e Investigación Instituto Nacional Materno-Perinatal Marleny Huayanay Bernabe Anestesiólogo Jefe del Dpto de Anestesia Instituto Nacional Materno Perinatal Luis Meza Santibañez Ginecólogo Obstetra Jefe de la Unidad de Docencia Instituto Nacional Materno Perinatal María del Pilar Cotrina Cáceres Obstetriz Jefe del Dpto de Obstetrices Instituto Nacional Materno Perinatal REVISORES EXTERNOS Revisor experto metodologico Reveiz Ludovic. Organización Panamericana de la Salud. Phd. Salud Pública, MSc Epidemiología Clínica, Médico cirujano. Asesor, Evidencia en Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud. AGRADECIMIENTOS A los usuarios del departamento y obstetricia por mantener la confianza en esta Institución. Agradecemos de forma especial, a la cooperación de la Organización Panamericana de la Salud, por su participación como revisores externos y su asesoría permanente en la tranferencia tecnológica. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 7 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS Tanto el grupo metodológico como el grupo elaborador han declarado no presentar conflicto de interés, esta declaración se realizó durante los diálogos deliberativos en los que se formularon las recomendaciones, los cuales fueron celebrados el 19 y 20 de septiembre del 2018 en las instalaciones de la Organización Panaméricana de Salud – San Borja. Los conflictos de interés firmados serán almacenados por 5 años en los repositorios del Instituto Nacional de Salud. FINANCIAMIENTO La presente Guía de Practica Clínica fue financiada por el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional Materno Perinatal. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 8 Instituto Nacional de Salud El Instituto Nacional de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud dedicado a la investigación de los problemas prioritarios de salud y de desarrollo tecnológico, ya que tiene como mandato proponer políticas y normas, promover, desarrollar y difundir la investigación científica-tecnológica y brindar servicios de salud en diversos campos, siendo uno de ellos; el campo de la salud pública, para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población. Dentro de la misión del Instituto Nacional de Salud se encuentra, la promoción, desarrollo y difusión de la investigación y de transferencia tecnológica en los diversos servicios de salud. El Instituto Nacional de Salud a través de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) y por interés conjunto de la Dirección Ejecutiva de Gínecoobstericia del Instituto Nacional Materno Perinatal - Ministerio de Salud se ha encargado de la transferencia tecnológica en relación al desarrollo de guías de Práctica Clínica basadas en evidencia siguiendo las pautas de la herramienta AGREE II y GRADE en la formulación de las preguntas de la GPC a partir del análisis de evidencia científica. Esta transferencia técnologica se ha realizado a través de la capacitación, acompañamiento y monitoreo de las etapas que involucran la adaptacón de guias de practica clínica dirigidas tanto a miembros del grupo elaborador de guias de la GPC de diagnostico y tratamiento de la enfermedad de membrana hialina como de otros hospitales e institutos nacionales de Lima identificados para este proceso. La Dirección General del Centro Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, luego de haber cumplido con las etapas de revisión y validación del documento, agradece el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, de la Dirección General de Intervenciones Estrategias en Salud Pública y en especial la desinteresada colaboración y esfuerzo de todos el equipo de salud multidisciplinario que hicieron posible la culminación de esta importante herramienta para mejorar la calidad de atención de la salud neonatal. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 9 SIGLAS Y ACRÓNIMOS AGREE II: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II DD: Dialogo deliberativo GPC: Guía de Práctica Clínica GPC-BE: Guia de Practica Clinica basada en Evidencia GEG: Grupo elaborador de Guías GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation INMP: Instituto Nacional Materno Perinatal INS: Instituto Nacional de Salud MINSA: Ministerio de Salud NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence OMS: Organización Mundial de Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud RCOG: Real College of Obstetricians and Ginaegologist. UNAGESP: Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 10 Tabla de contenido INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................... 11 DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS OBSTÉTRICA .................................................... 12 I. GENERALIDADES DE LA GPC ....................................................................................................... 19 1.1. CONFORMACIÓN DEL GRUPO ELABORADOR DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GEG) .......... 19 1.2. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS ................................................................................. 19 1.3. FINANCIAMIENTO DE LA GPC ....................................................................................................... 19 1.4. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC ............................................................................................... 20 1.5. POBLACIÓN Y USUARIOS DIANA ..................................................................................................... 20 II. RESUMEN DE RECOMENDACIONES ...................................................................................... 20 2.1. LISTA DE PREGUNTAS PICO .......................................................................................................... 20 2.2. RESUMEN DE RECOMENDACIONES ................................................................................................. 22 III. METODOLOGÍA .......................................................................................................................... 24 3.1. FORMULACIÓN DE LAS PREGUNTAS ............................................................................................... 25 3.2. BÚSQUEDA SISTEMÁTICA Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE GPC ............................................. 25 3.3. PROCESO DE REVISIÓN Y SÍNTESIS DEL CONJUNTO DE LA EVIDENCIA .......................................... 26 3.4. GRADACIÓN DEL CUERPO DE LA EVIDENCIA ................................................................................. 27 3.5. FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ................................................................................. 28 FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN: ........................................................................................................ 28 3.6. METOLOGÍA PARA LA PARTICIPACION DE LOS PACIENTES ........................................................... 29 3.7. ACTUALIZACION DE LA GPC ......................................................................................................... 29 IV. DESARROLLO DE LAS RECOMENDACIONES .................................................................... 29 4.1. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN ................................................................................. 29 4.2. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO ............................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. 4.3. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO .............................................................................. 43 4.5. RECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN ............................................................................. 59 V. IMPLEMENTACIÓN ..................................................................................................................... 59 RECOMENDACIONES TRAZADORAS ...................................................................................................... 59 VI. REFERENCIAS ............................................................................................................................. 60 ANEXOS METODOLÓGICOS ......................................................................................................... 63 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 11 INTRODUCCIÓN La presente Guia de Práctica clínica, es la tercera guía elaborado en el INMP, que utiliza herramientas metodológicas avaladas por la comunidad internacional, como el instrumento AGREE II y la metodologìa GRADE. Las 2 primeras estuvieron referidas a Eclampsia y Preeclampsia. En esta oportunidad el INMP a priorizado la guía de práctica clínica informada en evidencia del diagnóstico y tratamiento de la Sepsis Materna, por considerar que esta patología es una de las más frecuente, sino la más frecuente, causa de muerte materna en el Perú. Siendo el INMP un centro de referencia nacional para el diagnóstico y tratamiento hospitalario de la salud materna, tiene la responsabilidad de normar sus procedimientos con la mejor tecnología sanitaria disponible para ello; por tanto, la elaboración de guías informadas en evidencia, para marcar las pautas del diagnóstico y tratamiento de la sepsis materna, es parte del plan de trabajo establecido para cumplir con esta responsabilidad. Finalmente, el acompañamiento recibido del Instituto Nacional de Salud, a través de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, ha sido fundamental para que el INMP impulse y desarrolle el cambio de conducta de sus profesionales hacia la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia, una práctica que actualmente es considerada la mejor opción para el buen manejo de nuestros pacientes. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 12 DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS OBSTÉTRICA EPIDEMIOLOGIA El CDC – MINSA reportó 377 casos de muertes maternas a nivel nacional para el año 2017. Dentro de las causas directas, el 5.5% de los casos fueron por sepsis materna y el 8% de los casos fueron por aborto y sus complicaciones, la gran mayoría de ellos por abortos sépticos. Así mismo, dentro de las causas indirectas el 4.2% de las muertes maternas fueron por enfermedades infecciosas. Todos estos casos están relacionados a Sepsis Obstétrica. En la tabla siguiente, se muestran las cifras del 2017 y la tendencia de las mismas a la SE 26 del 2018 (1). Tabla 1. Muerte materna según causa de fallecimiento, Perú 2017 – I Sem 2018*. CDC - MINSA En el INMP, el número de muertes maternas desde el año 2007 al 2017 suman en total 90 casos, dentro de ellas el 23.3% (21 casos) están relacionados a sepsis materna de origen obstétrico y no obstétrico en los últimos 10 años (2). Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 13 Tabla 2. Muerte materna según causa de fallecimiento, 2007 - 2017. INMP La frecuencia de casos de Morbilidad Materna Extrema en el INMP durante el periodo 2017 fueron 335 casos. El 13.4% de los casos están relacionados a sepsis de origen obstétrico y no obstétrico (45 casos). Sin embargo, debemos tener en cuenta que 10 casos de aborto que llevaron a morbilidad extrema a las pacientes fueron por sepsis y shock séptico, haciendo un total de 55 casos (16.4% del total) (2). Gráfico 1. Morbilidad materna extrema según causa asociada. INMP - 2017 Las patologías más frecuentes asociadas a morbilidad materna extrema fueron los casos de sepsis de origen urinario, seguido por los abortos sépticos, los casos de corioamnionitis, neumonías, endometritis puerperal, apendicitis agudas complicadas, sepsis de infección de partes blandas y un caso de leptospirosis (2). 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 TOTAL % 4 7 5 7 7 6 5 1 9 4 9 63 70.0 3 3 5 6 4 3 3 1 6 1 5 39 43.3 3 1 1 1 1 1 8 8.8 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8.8 Trastornos Hipertensivos Aborto y sus complicaciones Infeccion Obstetrica/ Sepsis Hemorragia Obstetrica CAUSAS DE MORTALIDAD Causas Obstetricas Directas 1 2 1 1 1 2 8 8.8 2 3 3 1 2 3 1 3 3 3 2 27 30.0 1 2 1 1 1 1 3 2 1 13 14.5 1 1 1 1 1 1 1 7 7.8 Enfermedad Cardiaca 1 1 2 2.3 Enfermedad Autoinmune 1 1 3 3.4 Enfermedad Neurológica 1 1 2 2.3 6 10 8 8 9 9 6 4 12 7 11 90 100TOTAL Causas Obstetricas Indirectas Cáncer de diferentes órganos Infección No Obstétrica 16.4% del total de casos de MME son causados por sepsis obstétrica Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 14 cc Gráfico 2. Patologías más frecuentes asociadas a Sepsis Obstétrica en Morbilidad Materna Extrema. INMP - 2017 DEFINICIONES ACTUALES En el año 1991, se realizó el primer consenso de Sepsis y Shock Séptico por el Colegio Americano de Médicos de Tórax y la Sociedad Americana de Cuidados Críticos (3) y otras sociedades científicas planteándose definiciones de sepsis y trastornos asociados a la sepsis que tienen vigencia hasta la actualidad: En el año 2001, se realizó un segundo consenso para actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico, se había observado hasta ese momento que la definición de SIRS se podría presentar no Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 15 solo en procesos infecciosos sino también en pacientes quemados, traumatizados u otras condiciones que alteran el medio interno. Además, se empezó a notar que los casos de sepsis no eran exclusivos para las infecciones bacterianas sino también virales, fúngicas y otros gérmenes. Lamentablemente, la segunda reunión de consenso más que mejorar las definiciones, complicaban la interpretación de los mismo y no era útil en el manejo de los casos (4). Quince años después, en el año 2016, se realizó el tercer consenso internacional para las definiciones de sepsis y shock séptico (5), con participación de diferentes sociedades científicas americanas, europeas y asiáticas, quienes consideraron para el manejo del paciente con signos de infección solo 3 criterios diagnósticos: “Sospecha de Sepsis, Sepsis y Shock Séptico”; consideraron no seguir utilizando los criterios “SIRS” ni “sepsis severa” utilizados en el año 1991. Otro cambio observado en esta última reunión de expertos realizado en el año 2016 fue la definición de sepsis describiéndola como “La disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección dañando sus propios tejidos”. No es tan importante la virulencia del germen sino la respuesta exagerada del huésped al microorganismo, causando disfunción orgánica y la mayor probabilidad de muerte. Este grupo de trabajo diseñó criterios clínicos para la “Sospecha de Sepsis” en pacientes con signos de infección denominado qSOFA, quick SOFA o SOFA rápido cuyos criterios son los siguientes: Si el paciente con síndrome febril y signos de infección, al ser evaluado al pie de la camilla durante la atención de emergencia y al aplicar el qSOFA observamos frecuencia respiratoria ≥ 22 x min, alteración del estado mental (con escala de coma de Glasgow < 13 puntos) y/o presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.; teniendo solo 2 de 3 criterios del Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 16 qSOFA debe hacernos “Sospechar en Sepsis” y el paciente debe ser evaluado exhaustivamente para descartar Sepsis o Shock Séptico. El paciente con “Sospecha de Sepsis” debe ser evaluado por el médico intensivista para descartar la presencia de disfunción orgánica (recordemos que la definición de sepsis es la presencia de disfunción orgánica debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección). El grupo de consenso sugiere que la evaluación de presencia de “disfunción orgánica” y “definición de Sepsis” sea realizada con el Score SOFA y por el médico intensivista. Un Score SOFA ≥ 2 puntos, refleja un riesgo general de disfunción orgánica y además de mortalidad de aproximadamente del 10% en una población hospitalaria con sospecha de sepsis. Este tipo de pacientes con “Diagnóstico de Sepsis” y disfunción orgánica debe tener un manejo vigilado en cuidados intensivos para evitar mayor riesgo de mortalidad. Finalmente, el diagnóstico de “Shock Séptico” está basado en el contexto de un paciente con diagnóstico de sepsis, con anomalías circulatorias celulares y metabólicas lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Estos pacientes tienen la necesidad de utilizar vasopresores para mantener la Presión Arterial Media > ó = 65 mmHg y/o presencia de Lactato Sérico de 2 mmol/L, en ausencia de hipovolemia. Estos criterios han sido analizados y probados en población extensa con muy buenos resultados, sin embargo, el principal inconveniente es que la población aplicada a estos criterios diagnósticos fue población adulta mayor de 45 años y no gestante, sucede lo Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 17 mismo con los criterios diagnósticos consensuados en el año 1991, es decir ninguno de estos criterios diagnósticos considera la definición de Sepsis Materna (6). Ante esta situación, la Organización Mundial de la Salud, realizó una revisión sistemática y convocó a una reunión de expertos, con participación de diferentes sociedades científicas del mundo para la definición de Sepsis Materna (7), reunión realizada en mayo del 2017. La revisión sistemática tuvo como objetivo revisar las definiciones de sepsis materna y los criterios de identificación establecidos por los diferentes investigadores, los resultados mostraron que no existen criterios establecidos entre los artículos consultados para la definición de sepsis materna y su identificación, estos resultados variaron ampliamente. Por ello, la reunión de expertos planteó una Definición de Consenso de “Sepsis Materna” como “Condición que pone en riesgo la vida de la mujer, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, parto, post aborto o el periodo post parto (hasta los 42 días)”. Esta definición proporciona la base para la prevención, identificación y manejo eficaz de la sepsis materna; se alinea con la comprensión actual de sepsis en adultos y se ajusta también a los criterios de morbilidad materna extrema; sin embargo, no existen evidencias claras si los criterios del qSOFA y Score SOFA utilizados en adultos puedan ser usados también en población materna. El grupo de expertos sugirió que deberían realizarse más estudios para establecer criterios de identificación de sepsis y shock séptico exclusivos para este grupo. La mortalidad materna por esta causa tiene mucha relación con el retraso en el diagnóstico de Sepsis Materna, el inicio del tratamiento inmediato, el tiempo utilizado para decidir la eliminación del foco séptico y el momento adecuado para el manejo estricto en cuidados intensivos. El manejo oportuno de estos casos marcará la diferencia entre la vida o el fallecimiento de la paciente. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 18 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Situación epidemiológica de la mortalidad materna en el Perú, I semestre 2018. Boletín Epidemiológico del Perú. Vol. 27. SE 26 - 2018. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2018/26.pdf 2. Instituto Nacional Materno Perinatal. Boletín Epidemiológico Consolidado 2017. Disponible en : http://www.inmp.gob.pe/institucional/boletin-epidemiologico/1421335605 3. Bone RC y col. Consensus conference: Definition for sepsis and organ failure and guideline for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine. 1992; 20:864-874. 4. Mitchell M. Levy et al. International Sepsis Definition Conference. Intensive Care Medicine. 2003; 29:530-538. 5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315 (8): 801-810 6. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):762-774. 7. Bonet M, Pileggi VN, Rijken MJ, Coomarasamy A, Lissauer D, Souza JP, Gülmezoglu AM. Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health. 2017; 14: 67. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 19 I. GENERALIDADES DE LA GPC 1.1. Conformación del Grupo Elaborador de la Guía de Práctica Clínica (GEG) El GEG de la presente guía estuvo conformado por metodólogos de la UNAGESP/INS y profesionales de la Oficina de Gestión de la Calidad y de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología, quienes participaron en todas las etapas del desarrollo de la presente GPC basada en evidencias, hasta la redacción de la versión final. El panel de expertos clínicos estuvo conformado por profesionales de distintas especialidaes (Gineco obstétras, anestesiólogos, intensivistas, licenciadas en enfermería y licenciadas en obstetricia) provenientes del Instituto Nacional Materno Perinatal, así como de los Hospitales Nacionales referentes, quienes participaron en la elaboración de recomendaciones de la presente guia. 1.2. Declaración de conflictos de interés Antes de iniciar la primera etapa del proceso de elaboración de la guía todos los miembros del GEG respondieron el “FOR-CNSP N°39 ED.01 Declaración de conflictos de interés” del INS. El análisis de los reportes fue realizado por el equipo metodólogico de la guía. Ningún miembro declaró presentar conflictos de interés en los últimos 5 años en relación al tópico de la GPC. El grupo elaborador decidió la participación de todos los asistentes. Del mismo modo el panel de expertos clínicos respondío el formulario, ninguno reporto conflictos de interés. Los formularios físicos de estas declaraciones se encuentran en los repositorios del Instituto Nacional de Salud. 1.3. Financiamiento de la GPC La presente GPC fue financiada por el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional Materno Perinatal Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 20 1.4. Alcance y objetivos de la GPC La presente GPC aborda la prevención, el diagnóstico y tratamiento de las pacientes con diagnóstico o sospecha de sepsis obstétrica. Objetivo general Brindar recomendaciones informadas por la evidencia para la prevención el diagnóstico y tratamiento de la sepsis obstétrica. Objetivos Específicos - Determinar los parámetros de riesgo basados en evidencia para el desarrollo de sepsis obstétrica, los cuales pueden tomarse en cuenta para su prevención. - Determinar la evidencia científica para el diagnóstico y trtamiento de sepsis obstétrica. 1.5. Población y usuarios diana Población: La presente GPC presenta recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con sepsis obstétrica en todas sus fases (gestación parto y puerperio). Usuarios: Esta GPC establece recomendaciones que podrán ser utilizadas por personal clínico asistencial que se encuentre a cargo del diagnóstico y tratamiento de las pacientes con sepsis obstétrica II. RESUMEN DE RECOMENDACIONES 2.1. Lista de preguntas PICO  Factores de riesgo 1. ¿Qué factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de sepsis durante la gestación? 2. ¿Qué factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de sepsis post parto? Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 21  Diagnóstico 3. ¿Cuál es la utilidad de SIRS y quick SOFA para la sospecha de sepsis obstétrica, en términos de eficacia y seguridad? 4. ¿Cuáles son los criterios clínicos para la detección temprana de la sepsis obstétrica en la gestante? 5. ¿Cuáles son las pruebas confirmatorias más pertinentes para realizar cuando existe sospecha de sepsis obstétrica en la gestante? 6. ¿Cuáles son los criterios clínicos para la detección temprana de la sepsis puerperal?  Tratamiento 7. ¿Cuáles son los criterios clínicos en sepsis obstétrica que indican una respuesta favorable con el manejo médico (ATB, reposición de volumen, control hemodinámico)? 8. ¿Cuáles son los criterios clínicos para indicar el término de la gestación verus continuar con el manejo médico en una gestante con sepsis? 9. ¿Cuáles son los criterios clínicos para iniciar el manejo quirúrgico (histerectomía) versus continuar con el manejo médico en una sepsis puerperal o aborto séptico? 10. ¿Cuál es la forma adecuada de la reposición de fluidos (cristaliodes, coloides) en el manejo inicial de sepsis obstétrica? 11. ¿Cuál es el tipo de anestesia que se recomienda para el manejo quirúrgico de una sepsis obstétrica? 12. ¿Qué terapia antimicrobial debe utilizarse para tratar a las gestantes con sepsis? 13. ¿Cómo debería manejarse la sepsis post parto? 14. ¿Cuáles son las consideraciones diferentes al tratamiento antibiótico, a tener en cuenta para controlar la infección en gestantes con sepsis? Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 22 2.2. Resumen de recomendaciones N° RECOMENDACIÓN 1 a El panel de expertos sugiere que se considere a la obesidad como factor de riesgo condicional para el desarrollo de sepsis post parto. Recomendación condicional a favor de la intervención, basada en baja calidad de evidencia. 1 b El panel de expertos recomienda que la edad menor o igual a 24 años, se considere como un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis post parto o puerperio. Recomendación fuerte en favor de la intervención, basada en evidencia de calidad moderada 1 c El panel de expertos recomienda que la falta de control prenatal sea considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis en el postparto. Recomendación fuerte en favor de la intervención, basado en calidad de evidencia moderada. 2 El panel de expertos recomienda considerar la diabetes como factor de riesgo condicional para el desarrollo de sepsis en la gestación. Se requiere mayores estudios que evidencien el impacto de este factor de riesgo. Recomendación basada en evidencia de muy baja calidad 3 No se ha encontrado evidencia directa, que investigue scores en gestantes. La evidencia encontrada demuestra alta sensibilidad del SIRS con respecto al qSOFA para diagnóstico de sepsis en la población en general, sin distinguir gestantes. El panel de expertos sugiere la utilización del SIRS cuando se le compara con el SOFA para la sospecha de diagnóstico de sepsis en gestante, señalando que debe establecerse un score diferente a los mencionados en la pregunta, y que sea adaptado a la condición fisiológica de la gestante. Recomendación condicional basada en evidencia de calidad baja. En la pregunta 6, el Panel hace una recomendación a favor de un score obstétrico, modificado a la condición de gestante 4 No se encontró evidencia que responda esta pregunta. El Panel adopta por consenso, la definición de la revisión sistemática de Bonet Definición de Consenso: Sepsis Materna es una condición que amenaza la vida, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el periodo de embarazo, parto, post aborto o post parto (Bonet 2017). El panel también adopta los parámetros de sospecha clínica para el reconocimiento de la sepsis en el embarazo, de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, SOMANZ por sus siglas en inglés, (Bowyer 2017), los que definen como Score qSOFA obstétricamente modificado. 5 No se encontró evidencia que responda a la pregunta. El panel no emite recomendación. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA: El consenso de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ), publicado por Bowyer 2017, así como lo parámetros adoptados para la defición dada en la recomendación 6, deben de guiar la solicitud de pruebas de ayuda diagnóstica para sepsis obstétrica. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 23 SOMANZ propone: validación de la función renal, hepática, coagulación, hemograma, PCR, Cardiovascular, respiratorio y sistema nervioso central, los cuales forman parte del score SOFA obstétricamente modificado propuesto por esta guía. Así mismo se incluyen para el diagnóstico definitivo los hemocultivos confirmatorios poniendo énfasis en que no es necesario su resultado para empezar el tratamiento. 6 No se encontró evidencia que responda esta pregunta. El Panel adoptó por consenso de expertos, la definición de sepsis materna señalada en la recomendación 4, la cual incluye la sepsis en todas sus fases como lo es la sepsis post parto. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA: el Panel sugiere utilizar los parámetros de sospecha clínica para el reconocimiento de la sepsis en el embarazo, de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, SOMANz por sus siglas en inglés, (Bowyer 2017), los que definen como Score qSOFA obstétricamente modificado 7 No se encontró evidencia para dar respuesta a la pregunta. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA: El Panel sugiere utilizar los parámetros de Pronóstico de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ) para establecer los criterios clínicos de evolución o respuesta favorable en el manejo médico. Estos parámetros están incluidos en el Score qSOFA Obstétricamente Modificado. En dicho score, un limite mayor a 2 conlleva una disfunción orgánica, lo cual ha sido tomado como diagnóstico de sepsis por el Panel de Expertos. El score qSOFA obstétricamente modificado se presenta en la explicación de la recomendación. 8 Se encontró evidencia que sustenta que la culminación del embarazo dentro de las 24 horas es un factor protector para desarrollar corioamnionitis y/o endometritis en pacientes gestantes a término con ruptura prematura de membrana. El panel de expertos recomienda la culminación del embarazo dentro de las 24 horas en pacientes gestantes de 37 semanas o más, con ruptura prematura de membranas para evitar desarrollo de corioamnionitis, endometritis y sepsis. Recomendación fuerte a favor de la intervención, basada en una evidencia de calidad moderada. El panel sugiere en gestantes con sepsis definida según esta guía, independiente de la edad gestacional, iniciar el manejo médico de la sepsis, maduración pulmonar fetal en el caso que amerite y la culminación inmediata del embarazo. Recomendación condicional basada en opinión de expertos. 9 Se encontró evidencia de muy baja calidad para responder la pregunta. Estudios de reporte de casos describen alta mortalidad cuando no hubo intervención, esta mortalidad estuvo asociada a falla renal establecida. Otro estudio describe asociación de elevados valores de creatinkinasa con deterioro clínico, sugiriendo utilizar esta enzima como marcador de necrosis muscular uterina que apoye a tomar la decisión quirúrgica. El panel de expertos sugiere el manejo quirúrgico con histerectomía total más salpingooforectomía bilateral, en pacientes con sepsis puerperal o aborto séptico, definida según esta guía. Recomendación condicional de baja calidad de evidencia, basada en opinión de expertos. 10 La evidencia encontrada señala que no existe diferencia entre el uso de cristaloides y coloides para la resucitación inicial de sepsis en pacientes adultos. No se encontró estudios que evalúen esta condición en pacientes obstétricas. El panel de expertos recomienda el uso inicial de cristaloides para la resucitación, en volumen hasta 2 litros en la primera hora. Si esto no mejora los niveles de PAM < 70 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 24 mm Hg y diuresis horaria, se debe considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos. Recomendación basada en evidencia de calidad baja, condicional a favor de la comparación (Cristaloides) 11 La evidencia encontrada fue de baja calidad. El panel de expertos consideró que es necesario mayor evidencia para poder emitir una recomendación PUNTO DE BUENA PRÁCTICA CLINICA: Emplear como primera opción la anestesia general. De acuerdo con la evaluación clínica y estado hemodinámico se puede considerar la anestesia neuroaxial. Esta anestesia debe emplearse siempre y cuando se haya iniciado una terapia antibiótica para la sepsis y ésta muestre resultados favorables. Basado en la experiencia clínica del grupo elaborador de la guía y del panel de expertos. 12 La evidencia encontrada corresponde a opiniones de expertos sobre otras realidades diferentes a la nuestra. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA: El panel de expertos sugiere que el tratamiento antibiotico empirico de la sepsis obstétrica debe ser de amplio espectro y basado en los mapas microbiologicos de cada región o establecimiento de salud. Así mismo debe realizarse el cultivo de los posibles focos de infeccion previo al inicio de la terapia antibiótica; sin embargo. Estos NO deben retardar la terapia. El tratamiento antibiotico endovenoso debe ser inciado lo mas pronto posible, dentro de la primera hora de sospecha de sepsis. 13 Se encontró evidencia de muy baja calidad que estudia a gestantes sin sepsis pudiendo tomarse como indirecta. Consideraciones éticas determinan la baja calidad de evidencia obtenida. El panel de expertos sugiere considerar la relevancia del uso de medidas de bioseguridad como el lavado de manos, uso de guantes, mascarillas, etc. como medidas de prevención y control de la sepsis en gestantes. Recomendación fuerte en favor de la intervención basado en opinión de expertos. 14 El panel de expertos sugiere considerar la relevancia del uso de medidas de bioseguridad como el lavado de manos, uso de guantes, mascarillas, etc. como medidas de prevención Recomendación fuerte a favor de la intervención basada en moderada calidad de la evidencia III. METODOLOGÍA Esta GPC se elaboró a iniciativa de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología, así como de la Oficina de Gestión de la Calidad del Instituto Nacional Materno Perinatal, como parte del desarrollo de documentos de apoyo a la práctica clínica, basado en evidencia, con el objetivo de brindar recomendaciones basadas en evidencia de la mejor calidad en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis obstétrica, en beneficio de la salud materna y neonatal del pais. Para ello, es indispensable contar con herramientas que faciliten la estandarización de los procesos de Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 25 atención brindados. Durante todo el proceso se consideró las pautas descritas en el Documento Técnico Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica (1). 3.1. Formulación de las preguntas Las preguntas clínicas se formularon en formato PICO (population, intervention, comparison y outcome, por sus siglas en inglés), fueron elaboradas y priorizadas por el GEG y posteriormente validadas con la participación de expertos clínicos en el manejo de enfermedad de sepsis obstétrica. 3.2. Búsqueda sistemática y evaluación de la calidad de GPC Se realizó una búsqueda sistemática de guías de práctica clínica en bases de datos, metabuscadores y repositorios de GPC en Páginas Web de instituciones desarrolladoras de guías reconocidas a nivel internacional (Anexo A). Bases de datos y metabuscadores: MEDLINE/PubMed y TripDatabase Repositorios de GPC: Guidelines International Network (GIN), National Institute for Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Canadian Medical Association (CMA), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Kingdom of Arabia Saudi-Ministry of Health Portal, U.S.Preventive Services Task Force, Guías de Práctica Clínica-Ministerio de Salud y Protección Social (MINSALUD), Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud de México (CENETEC), Guías Clínicas AUGE- Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud de España (GUIASALUD.ES), Ministerio de Salud Pública de Ecuador y Ministerio de Salud de Perú (MINSA). Evaluacion de la calidad de GPC Primero se realizó una selección de título y resumen de las guías, mediante pares del GEG del Instituto Nacional Materno Perinatal y el equipo metodológico del INS. Posterior a ello se realizó una preselección de GPC mediante un instrumento diseñado previamente, Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 26 y la evaluación de la calidad se realizó aplicando la herramienta AGREE II (2) a través de su plataforma virtual ( http://www.agreetrust.org ). La búsqueda logró recuperar 9 guías, de las cuales 6 fueron excluidas aplicando el instrumento de preselección de GPC según los criterios de: rigurosidad de la guía, año de publicación, similitud con la población objetivo y coincidencia con el tópico de estudio. Los 3 restantes se extrayeron de la base de Guías NICE, una elaborada por NICE, pero para Sepsis Global, no dirigida a la gestante y las otras 2 elaboradas Ther Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG). Luego del filtro, se evaluó la calidad de tres guias mediante la herramienta AGREE II (2). La GPC “Bacterial Sepsis Following Pregancy” de la RCOG, no alcanzó un porcentaje idóneo en evaluación global de la guía, por no contar con estrategias de búsqueda no pudo utilizarse para la adaptación, lo mismo que la GPC: “Bacterial Sepsis in Pregnancy” elaborada por la misma Sociedad. La GPC de NICE: “Sepsis, recognition, assessment and early managment” superó el 80% del AGREE, si bien no cumplía con estar dirigda a gestantes. Ante esta situación se decidió adaptar las estrategias de la Guía Nice: “Sepsis, recognition, assement and early mangement”, de las preguntas seleccionadas por el grupo elaborador para la presente guía; así mismo se adoptaron algunas de las preguntas de las 2 guías acreditadas por NICE de la RCOG, aunque ellas no tuvieron estrategia referida en los respecticos documentos (Anexo A). 3.3. Proceso de revisión y síntesis del conjunto de la evidencia Se identificaron las preguntas clínicas de la GPC NICE: “Sepsis, recognition, assement and early mangement” no pudiendo replicarse en su totalidad las estrategias de búsqueda por ser dirigida a la población general, debiendo utilizarse los términos de búsqueda correspondientes al embarazo, parto y puerperio, en reemplazo de los términos generales utilizados en esta guía. Para las preguntas seleccionadas por el grupo elaborador Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 27 correspondientes a las guías elaboradas por la RCOG, se realizaron las estrategias de novo siguiendo el procedimiento metodológico de una revisión sistemática. La búsqueda sistematica se realizó en multiples bases de datos como: MEDLINE/PubMed, LILACS y SciELO, tomando en consideración los niveles de jerarquía de evidencia, iniciando con revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios de observacionales. En caso de no existir nueva evidencia, se evaluó la calidad de la evidencia que sustentaba la recomendación, para proceder a adaptar la recomendación. En caso de existir nueva evidencia, se evaluó la calidad de la nueva evidencia, se analizó si la nueva evidencia pudiera modificar las recomendaciones, para decidir si adoptar o modificar la recomendación, adicionando la fuerza y nivel de la recomendación. En el caso de preguntas que no estuvieron respondidas en ninguna de las GPC, se realizaron nuevas búsquedas sistemáticas. Cabe resaltar que el GEG estuvo conformado por metodólogos con experiencia en el desarrollo de GPC del INS, así como y médicos asistenciales del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal y un grupo gestor conformado por funcionarios de las Oficinas de Calidad y Docencia del Instituto. Este trabajo colaborativo permitió la transferencia tecnológica del INS hacia los clínicos en relación con el proceso de elaboración de GPC informadas por la evidencia, lo cual incluyó, entre sus procesos, la sistematización en GRADE.PRO, la revisión crítica de las evidencias en su contenido técnico y calidad. 3.4. Gradación del cuerpo de la evidencia El conjunto de evidencia resultante de la búsqueda fue seleccionado por título y resumen por dos miembros del GEG y dos metodólogos del INS, los artículos seleccionados en esta fase fueron revisaron a texto completo por miembros de ambos grupos, las discrepancias entre revisores fueron resueltas por consenso por un tercer revisor. La calificación del cuerpo de la evidencia se realizó mediante GRADE (3). Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 28 Niveles de evidencia: Calidad de la evidencia GRADE Carasterísticas Alta Existe muy poca probabilidad que nuevos estudios cambien la certeza de los resultados. Moderada Probablemente puedan existir nuevos estudios que influyan en la confianza de los resultados estimados y puedan modificarlo. Baja Es muy probable que nuevos estudios influyan en la confianza de los resultados estimados y los modifiquen. Muy baja Cualquier resultado estimado es muy incierto. 3.5. Formulación de las recomendaciones La formulación de recomendaciones se efectuó aplicando el sistema GRADE (3), que permitió integrar la mejor evidencia y la experiencia clínica de los miembros del GEG. Cada pregunta contaba con una Tabla de resumen de hallazgos (RdH) y evidencia GRADE construida en etapas previas a la elaboración de recomendaciones, las tablas de evidencia para la decisión fueron contruidas juntamente con el panel de expertos. La presentación de la evidencia al panel de expertos y el posterior diálogo se realizó aplicando la metodología denominada Diálogo Deliberativo, la cual permite guiar la participación de los expertos para obtener como producto final las recomendaciones consencuadas que forman parte de la presente guía (4). Fuerza de la recomendación: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 29 Fuerza de la recomendación Significado Fuerte a favor de la intervención Los efectos deseables superan los efectos indeseables. Se recomienda hacerlo Condicional a favor de la intervención Los efectos deseables probablemente superan los efectos indeseables. Se sugiere hacerlo Condicional en contra de la interveción Los efectos indeseables probablemente superan los efectos deseables. Se sugiere no hacerlo Fuerte en contra de la intervención Los efectos indeseables superan los efectos deseables. Se recomienda no hacerlo 3.6. Metología para la participacion de los pacientes Se elaboró un cuestionario de preguntas que fueron aplicadas mediante una conversación informal a madres gestanes que permita recoger la perspectiva de los cuidadores sobre esta intervención. Asi también, se realizaron búsquedas sistemáticas de evidencia cualitativa que permita valorar estos aspectos. 3.7. Actualizacion de la GPC Esta GPC será actualizada en un plazo de 3 años. De existir nueva evidencia que pueda modificar o generar nuevas recomendaciones, deberá realizarse la actualización de la presente guía. Los temas no considerados en esta guía deberán ser abordados en la actualización. IV. DESARROLLO DE LAS RECOMENDACIONES 4.1. Recomendaciones para el diagnóstico 1. ¿Qué otros factores de riesgo no reconocidos están relacionados con el desarrollo de sepsis post parto? Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 30 Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación De la búsqueda revisada se encontró que existen factores de riesgo para desarrollo de sepsis post parto, ampliamente reconocidos los cuales son: inadecuadas técnicas de asepsia, trabajo de parto prolongado, ruptura prematura de membranas con tiempo prolongado previo al parto, exámenes vaginales frecuentes, operación cesárea, anemia, parto instrumentado, corioamnionitis, infecciones puerperales, parto domiciliario y complicaciones (como hemorragia postparto, traumatismo perineal, eclampsia). El objetivo de esta pregunta fue identificar otros factores adicionales que hayan demostrado evidencia para el desarrollo de sepsis post parto. La búsqueda sistemática identificó 274 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 14 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, solo 2 estudios respondían a la pregunta. El panel de expertos sugiere que se considere a la obesidad como factor de riesgo condicional para el desarrollo de sepsis post parto. Recomendación condicional a favor de la intervención recomendación basada en baja calidad de evidencia. El panel de expertos recomienda que la edad menor o igual a 24 años, se considere como un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis post parto o puerperio. Recomendación fuerte en favor de la intervención, basada en evidencia de calidad moderada El panel de expertos recomienda que la falta de control prenatal sea considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis en el postparto. Recomendación fuerte en favor de la intervención, basado en calidad de evidencia moderada Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 31 Artículos seleccionados Acosta CD y colaboradores, publicaron en el 2012, un estudio de casos y controles, basado en una data poblacional de Escocia, de 1986 al 2009. Los casos se definieron como gestantes o puérperas con diagnóstico de sepsis o sepsis severa de la base de datos, y se seleccionaron 4 controles por cada caso, en el año del parto. El estudio comparó 89 casos de sepsis no complicada, 14 casos de sepsis severa y 412 controles. Este estudio identificó como factores de riesgo para el desarrollo de sepsis a la obesidad con un OR de 2.12 (CI al 95% 1.14–3.8) y a la edad materna menor a 25 años con un OR 5.15; (CI al 95% 2.43–10.90) (5). Babagana Bako y colaboradores publicaron en el 2012, un estudio retrospectivo de 1999 al 2010, de todos los casos de sepsis puerperal registrados en un Hospital de tercer nivel en Nigeria. Durante ese periodo ocurrieron 35137 partos, de los cuales 274 cursaron con sepsis puerperal, analizándose 242 por tener información completa. Se compararon los casos de sepsis puerperal con controles del mismo periodo; identificando a las mujeres con edad ≤ 24 años como un factor de riesgo para el desarrollo de sepsis puerperal con un OR de 1.32 (CI al 95% 1.02 a 1.72) y a la ausencia de control prenatal con un OR de 56.6 (CI al 95% de 39.72 a 89.6). Este estudio además identifica otros factores de riesgo para el desarrollo de sepsis en una población de bajos recursos, tales como parto domiciliario, trauma perineal y parto por cesárea (6). Artículos excluidos Ghassan Al-Ostad y colaboradores publicaron en el 2015, un estudio de cohorte retrospectiva poblacional que incluye un total de 5 millones de nacimientos ocurridos en USA entre 1998 y el 2008, de los cuales se identificaron 1571 pacientes que tuvieron sepsis. En este estudio se identificaron factores de riesgo para desarrollo de sepsis a las mujeres ≥ de 35 años, mujeres de raza negra, bajo nivel socioeconómico y fumadoras. No se incluyó el estudio porque no evaluó a factores como la obesidad y edad < a 25 años. Además, el artículo presenta los resultados ajustados, no tiene los datos que originaron los mismos, ni los ajustes (7). Otros estudios no fueron considerados por identificar factores de riesgo ya conocidos, o no responder directamente a la pregunta. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 32 Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios de considerar la obesidad, la falta de control prenatal y la edad menor de 25 años como factores de riesgo para desarrollo de sepsis puerperal, son relativamente altos porque permiten adicionar factores poco conocidos y frecuentes en la población, en los cuales es necesario realizar un monitoreo clínico de manera más minuciosa con la finalidad de identificarlos tempranamente y prevenir el desarrollo de sepsis. Valores y preferencias El valor y preferencia de esta recomendación es incierto. Aceptabilidad Debe haber aceptación por parte de los pacientes y los profesionales de la salud para considerar a la obesidad, la falta de control prenatal y a la edad ≤ a 24 años como factores de riesgo para el desarrollo de sepsis puerperal. Factibilidad Es factible de implementar. Uso de recursos La implementación de la recomendación no implica recursos adicionales para el INMP, sólo la capacitación de los profesionales de la salud. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables El panel de expertos favorece la intervención de considerar a la obesidad, la falta de control prenatal y la edad materna ≤ 24 años como factores de riesgo de sepsis puerperal. 2. ¿Qué factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de sepsis durante la gestación? El panel de expertos recomienda considerar la diabetes como factor de riesgo condicional para el desarrollo de sepsis en la gestación. Se requiere mayores estudios que evidencien el impacto de este factor de riesgo. Recomendación condiconal basada en evidencia de muy baja calidad. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 33 Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 312 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 28 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, solo 01 estudio respondía a la pregunta. Ghassan Al-Ostad y colaboradores (7) publicaron en el 2015, un estudio de cohorte poblacional de un total de 5 millones de nacimientos ocurridos en USA entre 1998 y el 2008, se identificaron varios factores de riesgo para la presentación de sepsis obstétrica como la edad ≥ de 35 años, mujeres de raza negra, bajo nivel socioeconómico y fumadoras. La probabilidad de desarrollar sepsis en el embarazo tempranos aumentó más del doble en pacientes con diabetes mellitus y casi cinco veces en mujeres con enfermedad cardiovascular. La eclampsia, parto prematuro, hemorragia posparto, corioamnionitis, histerectomía periparto, transfusión e infección puerperal fueron factores de riesgo significativos para el desarrollo de la sepsis. El diagnosticar clínicamente la corioamnionitis disminuye la probabilidad de muerte por sepsis en casi un 70%. Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios de considerar la diabetes mellitus como factor de riesgo para desarrollo de sepsis obstétrica, son relativamente altos porque permiten adiciona un factor poco reconocido y frecuente en nuestra población, por lo cual es necesario diagnosticar y realizar un seguimiento a las portadoras de esta patología de manera más minuciosa con la finalidad de identificarlos tempranamente y prevenir el desarrollo de sepsis. Valores y preferencias El valor y preferencia de esta recomendación es incierta. Aceptabilidad La intervención es aceptada por parte de los pacientes y los profesionales de la salud para considerar a la diabetes mellitus como factor de riesgo para el desarrollo de sepsis puerperal. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 34 Factibilidad Es factible de implementar. Uso de recursos La implementación de la recomendación no implica recursos adicionales para el INMP, sólo la capacitación de los profesionales de la salud. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables Finalmente, el panel de expertos recomienda considerar la diabetes como factor de riesgo condicional para el desarrollo de sepsis en la gestación. Se requiere mayores estudios que evidencien el impacto de este factor de riesgo. Recomendación basada en evidencia de muy baja calidad. 3. ¿Cuál es la utilidad (seguridad o eficacia) de SIRS y quick SOFA para la sospecha de sepsis obstétrica? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 74 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 19 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, solo 01 estudio respondía a la pregunta. Serafim R. y colaboradores (8) publicaron el 2018 una revisión sistemática donde incluyeron 10 estudios observacionales, prospectivos y 8 retrospectivos con un total de 229,480 sujetos evaluados. El estudio evaluó la sensibilidad y especificidad del SIRS y qSOFA para el diagnóstico de sepsis y mortalidad hospitalaria en población general. Los resultados mostraron que el SIRS tuvo una sensibilidad de 63% (IC 95%) y especificidad No se ha encontrado evidencia que investigue scores en gestantes. La evidencia encontrada demuestra alta sensibilidad del SIRS con respecto al qSOFA para diagnóstico de sepsis en la población en general. El panel de expertos sugiere la utilización del SIRS para la sospecha de diagnóstico de sepsis en gestante, hasta que se establezca un score adaptado a la condición fisiológica de la gestante. Recomendación condicional basada en evidencia de calidad baja Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 35 de 77% (IC 95%), comparativamente con el qSOFA que tuvo una sensibilidad de 37% (IC 95%) y especificidad de 97% (IC 95%) para el diagnóstico de sepsis, con mayor VPP y VPN para SIRS comparativamente con qSOFA (10). Sin embargo, la evaluación de los escores estuvo dirigida a población en general, sin distinguir el subgrupo de gestantes. Por tanto, es una evidencia indirecta. Algunos autores han considerado elaborar scores SOFA y SIRS modificados para pacientes obstétricas, aunque sin evidencia científica, pero con explicación fisiológica. Otra observación es que los estudios observacionales incluidos difieren grandemente en sus tamaños muestrales y consideraron diferentes criterios para el diagnóstico de infección; además la heterogeneidad es elevada (I2=100%). Por otro lado, no se utilizaron definiciones alternativas para la identificación prospectiva de los casos, lo cual puede haber disminuido la sensibilidad en ambos escores. Los estudios fueron diseñados para describir la capacidad predictiva de la mortalidad del qSOFA y del SIRS y no para su seguridad diagnóstica. Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios de tener un score que permita el diagnóstico precoz de sepsis en pacientes gestantes son incuestionables, pero se requieren estudios que validen el uso de estos escores. Los estudios realizados han validado su uso en los pacientes con sepsis en general, sin diferenciar al grupo de pacientes gestantes. La fisiología de la gestación conlleva a deducir que estos escores no pueden aplicarse a las pacientes gestantes. No existen daños potenciales para esta intervención. Valores y preferencias No hay variabilidad o incertidumbre importante en el valor de tener un score diagnóstico de sepsis obstétrica. Aceptabilidad La intervención es probablemente aceptable por las partes interesadas. Factibilidad Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 36 La intervención es probablemente factible de implementarse Uso de recursos El tener un score que permita el diagnostico precoz de sepsis obstétrica permitiría el ahorro de recursos por una intervención temprana y prevención de complicaciones. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables No existen efectos desfavorables a favor de la intervención, por lo tanto, no hay variabilidad sobre los desenlaces principales. Finalmente, el panel de expertos concluye que: No se ha encontrado evidencia que investigue scores en gestantes. La evidencia encontrada demuestra alta sensibilidad del SIRS con respecto al qSOFA para diagnóstico de sepsis en la población en general. El panel de expertos sugiere la utilización del SIRS para la sospecha de diagnóstico de sepsis en gestante, hasta que se establezca un score adaptado a la condición fisiológica de la gestante. Recomendación condicional basada en evidencia de calidad baja. 4. ¿Cuáles son los criterios clínicos para la detección temprana de la sepsis en la paciente gestante? No se encontró evidencia que responda esta pregunta. El Panel adopta por consenso, la definición de la revisión sistemática de Bonet Definición de Consenso: Sepsis Materna es una condición que amenaza la vida, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el periodo de embarazo, parto, post aborto o post parto (Bonet 2017). PUNTO DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA: El panel sugiere adoptar los parámetros de sospecha clínica para el reconocimiento de la sepsis en el embarazo, de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, SOMANZ por sus siglas en inglés, (Bowyer 2017), definidos como Score qSOFA obstétricamente modificado. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 37 Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 330 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 2 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo se encontró que ninguno respondía a la pregunta. Aunque existen estudios para la detección clínica de sepsis en la población general, estos no se pueden extrapolar a la gestante por las condiciones fisiológicas que ésta tiene. La estrategia de búsqueda aplicada a la pregunta 7, identificó una revisión sistemática realizada por Bonet y colaboradores (9), la misma que propone una definición de sepsis materna por consenso de expertos luego de una revisión sistemática de la literatura. Bonet realiza una revisión sistemática de la literatura donde se incluyeron todos los artículos originales y de revisión y los documentos de la OMS, así como las guías clínicas que proporcionen definiciones y / o criterios de identificación de la sepsis materna. Así mismo se consultó un panel internacional multidisciplinario de expertos a través de una consulta en línea en marzo-abril de 2016 sobre su opinión de las definiciones de sepsis existentes, incluida la nueva definición de sepsis propuesta para la población adulta (definiciones del Tercer Consenso Internacional de 2016 para la sepsis y el shock séptico) y sobre la importancia de diferentes criterios para la identificación de sepsis materna. Finalmente, la definición se acordó mediante un proceso iterativo en una reunión de expertos para el desarrollo de consenso cara a cara convocada por la OMS y Jhpiego (una organización internacional de salud sin fines de lucro afiliada a la Universidad Johns Hopkins). Basado en este estudio y consenso a la vez, el panel de expertos decide adoptar la definición de consenso definida como: Sepsis Materna es una condición que amenaza la vida, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el periodo de embarazo, parto, post aborto o post parto. La búsqueda también identificó la guía de práctica clínica de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, SOMANZ por sus siglas en inglés, Bowyer 2017 (10), basado en opinión de expertos la guía define los parámetros de sospecha clínica Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 38 para el reconocimiento de la sepsis en el embarazo, los que definen como Score qSOFA obstétricamente modificado, los cuales son: “Considerar clínicamente la posibilidad de sepsis, si 2 ó mas de los siguientes parámetros: Presión arterial sistólica <90mmHg, Frecuencia respiratoria >= 25, o estado mental alterado en cualquier forma diferente al estado de alerta, están presentes, en cuyo caso el riesgo es para sepsis es elevado y el pronóstico empobrece”. El Panel de expertos decide adoptar por consenso estos parámetros. Esta no es una recomendación, es una definición y criterios clínicos adoptados por consenso por el Panel de Expertos, como PUNTO DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA, basado en la experticia clínica del grupo elaborador, así como en la revisión narrativa de la literatura, y pretende brindar soporte para establecer el diagnóstico de la sepsis materna incluyendo todas sus fases, por tanto, aplica para las preguntas 4 y 6. El score qSOFA se muestra en la siguiente tabla: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 39 5. ¿Cuáles son las pruebas confirmatorias más pertinentes para realizar cuando existe sospecha de sepsis en la gestante? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 352 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 2 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo se encontró que ninguno respondía a la pregunta. Ambas publicaciones evaluaban la validez de marcadores de infección, pero para casos específicos de coriamnionitis, siendo los desenlaces en ambos, la sepsis neonatal y la coriamnionitis (no definida como sepsis). En tal sentido el Panel de Expertos no puede emitir una recomendación, pero por la relevancia del tema formula el Punto de Buena Práctica Clínica, basado en la experiencia clínica del Panel de Expertos y del grupo elaborador de la guía. La guía de práctica clínica de SOMANZ (10), basada en opinión de expertos y en revisión narrativa de la literatura, propone el score SOFA obstétricamente modificado, el cual tiene varias modificaciones en los parámetros fisiológicos con respecto al ampliamente estudiado score SOFA, para predecir diagnóstico y pronóstico de sepsis y shock séptico en la población general, pero que sin embargo no ha tenido una validación prospectiva No se encontró evidencia disponible que responda a la pregunta. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA: La guía de practica clínica de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ), publicada por Bowyer 2017, así como lo parámetros adoptados para la definición de sepsis materna dada en la recomendación 4, deben de guiar la solicitud de pruebas de ayuda diagnóstica para sepsis obstétrica. En ese sentido la guía de SOMANZ propone: validación de la función renal, hepática, coagulación, hemograma, PCR, Cardiovascular, respiratorio y sistema nerviosos central los cuales forman parte del score SOFA obstétricamente modificado. Así mismo se incluyen para el diagnóstico definitivo los hemocultivos confirmatorios poniendo énfasis en que no es necesario su resultado para empezar el tratamiento. Punto de buena práctica basado en la experiencia clínica del grupo elaborador de la guía y del Panel de expertos. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 40 apropiada para la población gestante o en post parto. Los estudios que existen hasta la fecha han sido pequeños, retrospectivos y realizados en entornos con recursos limitados, lo que puede limitar su aplicabilidad en general. El score SOFA mayor o igual a 2 está asociado con una mortalidad general de 10%, pero estos datos no han sido validados para la población obstétrica. Además de ello, en estudios observacionales se ha encontrado que la puntuación SOFA es significativamente mayor en mujeres embarazadas que han fallecido, en comparación con las que han sobrevivido en un entorno de cuidados intensivos (11). Por otra parte el score SOFA obstétricametne modificado está en concordancia con la definición de Sepsis Materna propuesta a través de un consenso internacional por Bonet 2017 (9) : Sepsis Materna es una condición que amenaza la vida, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el periodo de embarazo, parto, post aborto o post parto. Al basarse en esta definición, para demostrar evidencia de disfunción del órgano final en el score, se debe alcanzar una puntuación de ≥2. Por lo tanto, las puntuaciones de 3 o 4 en cada categoría se han eliminado para simplificar. Los cambios en los parámetros se sustentan en: • Durante el embarazo, los niveles de creatinina sérica se reducen significativamente, con un rango normal de 35–80 μmol / L.21. Para fines prácticos, el corte de creatinina sérica para las puntuaciones de 0, 1 o 2 se ha ajustado a <90, 90– 120 o> 120 μmol / L respectivamente (12,13) • Como el Score de Coma de Glasgow (GCS) no se evalúa de forma rutinaria en las salas de maternidad, la categoría del sistema nervioso central se ha modificado para reflejar las gráficas de observación maternas en el uso clínico de rutina. La alerta se calificará con un 0, se podrá mover por voz como 1 y se podrá con el dolor solo como 2. Cualquier puntaje que no sea 0 o "alerta" debe provocar que se realice un GCS. • Las mujeres embarazadas sanas pueden tener una presión arterial media inferior a 70 mmHg. Por lo tanto, la puntuación SOFA debe interpretarse en el contexto de la presión arterial premórbida de la mujer. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 41 El score SOFA obstétricamente modificado se presenta en la tabla N°2. 6. ¿Cuáles son los criterios clínicos para la detección temprana de la sepsis en la puérpera No se encontró evidencia que responda esta pregunta. El Panel adoptó por consenso de expertos, la definición de sepsis materna señalada en la recomendación 4, la cual incluye la sepsis en todas sus fases como lo es la sepsis post parto. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA: El Panel sugiere utilizar los parámetros de sospecha clínica para el reconocimiento de la sepsis en el embarazo, de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, SOMANz por sus siglas en inglés, (Bowyer 2017), los que definen como Score qSOFA obstétricamente modificado Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 42 Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 257 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 2 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo se encontró que ninguno respondía a la pregunta. El panel de expertos formuló una definición por consenso adoptada de Bonet 2017 (9), de sepsis obstétrica, que incluye esta pregunta (paciente puérpera) como la pregunta 4 (paciente gestante). La búsqueda también identificó la guía de práctica clínica de la Sociedad de Medina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda, SOMANZ por sus siglas en inglés, publicada por Bowyer y colaboradores (10) que, ante la falta de estudios de evidencia sobre población gestante, elabora recomendaciones basadas en opinión de expertos con revisión de la literatura, sobre criterios clínicos para detección de sepsis. Los criterios clínicos establecidos en el score q Sofa obstétricamente modificado se presentan en la siguiente tabla: Un score de 2 (dos o más de los parámetros de la columna con valor 1) deberá ser considerado clínicamente como alta posibilidad de sepsis. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 43 4.2. Recomendaciones para el Tratamiento 7. ¿Cuáles son los criterios clínicos en sepsis obstétrica, que indican una respuesta favorable con el manejo médico (ATB, reposición de volumen, control hemodinámico)? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática en PUBMED y LILACS identificó 342 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 4 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo se seleccionó un estudio que respondía la pregunta. Bowyer L (14) y colaboradores 2017 ha redactado una guía para proporcionar orientación basada en evidencia para la investigación y el cuidado de mujeres con sepsis en el embarazo o en el período posparto. La guía incorpora cambios recientes en la definición de sepsis. Se discute la etiología, investigación y tratamiento de las causas bacterianas, virales y no infecciosas de la sepsis. También se abordan las consideraciones obstétricas relevantes para el tratamiento anestésico y de cuidados intensivos en la sepsis. Un grupo multidisciplinario de médicos con experiencia en todos los aspectos del cuidado de mujeres embarazadas ha contribuido al desarrollo de las pautas. No se encontró evidencia que responda esta pregunta. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA: El Panel sugiere utilizar los parámetros de Pronóstico de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda (SOMANZ) para establecer los criterios clínicos de evolución o respuesta favorable en el manejo médico. Estos parámetros están incluidos en el Score qSOFA Obstétricamente Modificado. En dicho score, un limite mayor a 2 conlleva una disfunción orgánica, lo cual ha sido tomado como diagnóstico de sepsis por el Panel de Expertos. El score qSOFA obstétricamente modificado se presenta en la explicación de la recomendación. Recomendación condicional en favor de la intervención, basada en baja calidad de evidencia, opinión de expertos. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 44 8. ¿Cuáles son los criterios clínicos para indicar el término de la gestación versus continuar con el manejo médico (tratamiento con antibióticos, monitoreo clínico con laboratorio) en una gestante con sepsis? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 373 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 12 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, solo 2 estudios respondían a la pregunta en forma indirecta. Middleton P. y col. (15), realizaron una revisión sistemática, cuyo objetivo era evaluar los efectos del parto planificado (intervención inmediata o intervención dentro de las 24 horas) en comparación con el manejo expectante (sin intervención planificada dentro de las 24 horas) para las mujeres con RPM a término y establecer resultados maternos, fetales y neonatales. El estudio incluyó 23 ensayos clínicos con 8615 mujeres y sus bebés estudiados. Al evaluar los resultados maternos, se observa que en ocho ensayos clínicos (con 6864 mujeres estudiadas), el grupo de parto planificado tenían un riesgo reducido de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis y/o endometritis) comparativamente con las mujeres que tenían un manejo expectante (índice de riesgo promedio (RR) 0,49; 95% IC - 0.33 a 0.72; Tau² = 0.19; nivel de heterogeneidad importante I² = 72%; evidencia de baja calidad). Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión sistemática tuvo limitaciones en el diseño, sobre todo en el cegamiento. Se encontró evidencia que sustenta que la culminación del embarazo dentro de las 24 horas es un factor protector para desarrollar corioamnionitis y/o endometritis en pacientes gestantes a término con ruptura prematura de membrana. El panel de expertos recomienda la culminación del embarazo dentro de las 24 horas en pacientes gestantes de 37 semanas o más, con ruptura prematura de membranas para evitar desarrollo de corioamnionitis, endometritis y sepsis. Recomendación fuerte a favor de la intervención, basada en una evidencia de calidad moderada. El panel sugiere en gestantes con sepsis definida según esta guía, independiente de la edad gestacional, iniciar el manejo médico de la sepsis, maduración pulmonar fetal en el caso que amerite y la culminación inmediata del embarazo. Recomendación condicional de baja calidad de evidencia, basada en opinión de expertos. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 45 Van der Ham y col. (16), llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado que incluyó mujeres con Rotura Prematura de Membranas entre las 34 y 37 semanas de gestación, el objetivo era evaluar los resultados materno y neonatales en las gestantes con inducción del trabajo de parto pretermino dentro de las 24 horas luego de la randomización versus el manejo expectante. Dentro de los resultados maternos se observó que en el grupo de Inducción del Trabajo de Parto Pretermino ocurrieron 6 casos de sepsis materna (caracterizado como Temperatura >38.5°C y hemocultivo positivo o inestabilidad circulatoria que requiere UCI), comparativamente con 1 caso dentro del grupo de manejo expectante (6/266 casos vs 1/266 casos. RR: 6.00, 95% IC 0.72 a 49.50, p=0.057). Se encontró además 6 casos de corioamnionitis clínica (caracterizado como temperatura >37.7°C antes o durante el parto en 2 ocasiones o > 38°C en una ocasión con sensibilidad al orinar o flujo vaginal maloliente, o taquicardia o leucocitosis sin otra causa infecciosa) en el grupo de Inducción del Trabajo de Parto Pretermino comparativamente a 15 casos en el grupo de manejo expectante (6/266 casos vs 15/266 casos. RR 0.40, 95% IC 0.15 a 1.01, p=0.045). Sin embargo, el estudio no detalla cómo fueron reclutadas las pacientes, solo quienes fueron los encargados de realizar el reclutamiento. El cálculo de la muestra falló en el poder utilizado, dado que fue calculado para encontrar una diferencia de sepsis neonatal entre ambos grupos de 7.5% a 2.5% y la diferencia encontrada fue de 1.5% (de 4.1% a 2.6%), menor a la esperada. Un 44% de la población recibió tratamiento antibiótico, a diferencia de otros ensayos, lo cual puede reducir el efecto esperado. Los protocolos de manejo fueron adoptados de acuerdo al usado en cada centro hospitalario, no hubo un manejo estandarizado, pudiendo incluir un sesgo de intervención. El intervalo de confianza del RR es muy amplio y los casos son muy reducidos. Además, estos estudios no responden directamente a la pregunta pico, están relacionados únicamente a la ruptura de membranas (que podría ser un paso previo a la sepsis obstétrica), pero que puede ayudar de una manera indirecta a la recomendación. Por otro lado, investigar a pacientes gestantes en situación de sepsis obstétrica resultaría controversial, pudiendo crearse un dilema ético. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 46 Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios de culminar la gestación dentro de las 24 horas en pacientes gestantes de 37 semanas o más, con ruptura prematura de membranas permite justamente, basados en evidencia científica, evitar las complicaciones por corioamnionitis, endometritis y sepsis; sin embargo, definir la intervención en pacientes gestantes con sepsis resulta controversial, los ensayos clínicos en estos casos podrían poner en riesgo la vida de la madre y el feto y entrar en un dilema ético. Por ello, el panel de expertos sugiere que es más beneficioso en gestantes con sepsis definida según esta guía, independiente de la edad gestacional, iniciar el manejo médico de la sepsis, maduración pulmonar fetal en el caso que amerite y la culminación inmediata del embarazo. Los riesgos frente a esta recomendación son mínimos frente a los beneficios potenciales. Valores y preferencias Posiblemente exista incertidumbre o variabilidad importantes sobre la valoración de los desenlaces que podrían ocasionarse al ejercer esta recomendación, sobre todo por los resultados neonatales al culminar la gestación en embarazos prematuros. Aceptabilidad Probablemente haya aceptación de culminar la gestación en casos de gestantes con sepsis, por el daño que podría ocasionar esta entidad en la madre y feto. Factibilidad Si es factible la implementación de esta recomendación en establecimientos de salud que cuenten con sala de operaciones. Uso de recursos Culminar la gestación y evitar complicaciones posteriores en casos de gestantes con sepsis supone el ahorro de recursos al evitar el ingreso de pacientes a cuidados intensivos maternos y neonatales, así como estancias hospitalarias largas. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables. La condición crítica de la paciente gestante con sepsis y el grado de disfunción orgánica que podría ocasionar la entidad, favorece la intervención. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 47 Finalmente, el panel de expertos concluye que: Se encontró evidencia que sustenta que la culminación del embarazo dentro de las 24 horas es un factor protector para desarrollar corioamnionitis y/o endometritis en pacientes gestantes a término con ruptura prematura de membrana. El panel de expertos recomienda la culminación del embarazo dentro de las 24 horas en pacientes gestantes de 37 semanas o más, con ruptura prematura de membranas para evitar desarrollo de corioamnionitis, endometritis y sepsis. Recomendación fuerte a favor de la intervención, basada en una evidencia de calidad moderada. El panel sugiere en gestantes con sepsis definida según esta guía, independiente de la edad gestacional, iniciar el manejo médico de la sepsis, maduración pulmonar fetal en el caso que amerite y la culminación inmediata del embarazo. Recomendación basada en opinión de expertos. 9. ¿Cuáles son los criterios clínicos para iniciar el manejo quirúrgico (histerectomía) versus continuar con el manejo médico (tratamiento con antibióticos, monitoreo clínico con laboratorio) en una sepsis puerperal o aborto séptico? Se encontró evidencia de muy baja calidad para responder a esta pregunta. Estudios de reporte de casos describen alta mortalidad cuando no hubo intervención, esta mortalidad estuvo asociada a falla renal establecida. Otro estudio describe asociación de elevados valores de creatinkinasa con deterioro clínico, sugiriendo utilizar esta enzima como marcador de necrosis muscular uterina que apoye a tomar la decisión quirúrgica. Consideraciones éticas subsecuentes de la pregunta no permitirán establecer un mejor nivel de calidad. El panel de expertos sugiere el manejo quirúrgico con histerectomía total más salpingooforectomía bilateral, en pacientes con sepsis puerperal o aborto séptico, definida según esta guía. Recomendación condicional de baja calidad de evidencia basada en opinión de expertos. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 48 Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación El objetivo de esta pregunta fue identificar criterios que permitan tomar la decisión de realizar un manejo quirúrgico (histerectomía) o hacer manejo médico en casos de sepsis puerperal o aborto séptico. La búsqueda sistemática identificó 468 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 11 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, solo se identificaron 2 reportes de casos que se relacionaban con el motivo de la búsqueda, pero por tratarse de casos aislados, no permiten establecer inferencias basadas en evidencia científica de alta calidad para responder a la pregunta. Artículos seleccionados Dehaene y colaboradores (17), publicaron en el 2012, un reporte de un caso de una puérpera de parto vaginal de 37 semanas, quien cursó con sepsis de foco ginecológico por Estreptococo de grupo A, progresando rápidamente a shock séptico con elevación considerable de creatininkinasa, la cual puede considerarse como un indicador de daño miometrial, que ameritó la realización de histerectomía, luego de la cual la paciente presentó evolución favorable. Un artículo de Shinghal y colaboradores (18), publicado en 1982, se refiere a reportes de casos de sepsis postaborto, que ocurrieron entre enero de 1971 y diciembre de 1979, describiendo un total de 21 casos de aborto séptico, de las cuales 11 tenían anuria y 10 oliguria, teniendo necesidad de diálisis un total de 12 pacientes. 14 pacientes fueron manejadas de manera conservadora, falleciendo todas ellas. En 7 pacientes se realizó intervenciones quirúrgicas (histerectomía o laparotomía), de las cuales sobrevivieron 3, teniendo mejor pronóstico cuando la intervención se realizó más tempranamente. Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios potenciales de la recomendación son grandes, dado que está de por medio la vida de las pacientes. Sin embargo, lo daños potenciales también lo son, ya que conlleva a la paciente, a quedar en una situación de imposibilidad para una futura gestación y, dependiendo de la paridad actual que tenga, esto será más o menos importante para ella. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 49 Evidentemente en la paciente nulípara el impacto desfavorable será considerablemente mayor Valores y preferencias Existe incertidumbre sobre la valoración de la gente de los desenlaces principales, pudiendo variar entre una gran aceptación hasta un rechazo de estos. Aceptabilidad Posiblemente hay aceptabilidad en iniciar el manejo quirúrgico por parte de los médicos tratantes y de los familiares, en cambio por el lado de las pacientes dependerá de la paridad y el deseo de tener mayor descendencia. Factibilidad La intervención es factible de realizar. Uso de recursos El tratamiento quirúrgico no demandará mayor gasto que el manejo médico y por el contrario puede ser un ahorro si se considera la posibilidad de salvar la vida de la paciente. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables El balance entre las consecuencias favorables y desfavorables favorece la intervención Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 50 10. ¿Cuál es la forma adecuada de la reposición de fluidos (cristaloides, coloides) en el manejo inicial de sepsis obstétrica? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 224 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 3 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, sólo dos estudios respondían la pregunta de manera indirecta. Orbegozo Cortes D y colaboradores2014 (19), realizaron un ensayo controlado y aleatorizado en 57 UCI (49 de Francia) de febrero de 2003 a agosto de 2012 el objetivo de este estudio fue investigar el efecto de dos estrategias diferentes de fluidos de reanimación en la mortalidad de los pacientes con shock . La mortalidad a los 28 días fue del 25,4% en el grupo coloide y del 27,0% en el grupo cristaloide (P = 0,26). En el análisis de subgrupos, se informaron tasas de mortalidad similares para el shock debido a hipovolemia, sepsis o trauma. En ambos grupos existieron diferentes tipos de coloides y diferentes tipos de cristaloides, no siendo una intervención homogénea, el estudio está realizado en la población general y no tiene un análisis de subgrupos para pacientes obstétricas, por lo que la evidencia es indirecta, el Intervalo de confianza fue muy amplio (-1.59 to 4.86). Bowyer L y colaboradores 2017 (10), realizaron una revisión sistemática de la literatura y opinión de expertos, recomendando el uso de cristaloides como manejo inicial. En la etapa de resucitación recomienda administrar cristaloides hasta 2L para una PAM >90mmHg, de no haber respuesta con esta medida deberá interconsultas a UCI. La evidencia encontrada señala que no existe diferencia entre el uso de cristaloides y coloides para la resucitación inicial de sepsis en pacientes adultos. No se encontró estudios que evalúen esta condición en pacientes obstétricas. El panel de expertos recomienda el uso inicial de cristaloides para la resucitación, en volumen hasta 2 litros en la primera hora. Si esto no mejora los niveles de PAM < 70 mm Hg y diuresis horaria, se debe considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos. Recomendación basada en evidencia de calidad baja, condicional a favor de la comparación (Cristaloides) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 51 Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios de utilizar preferentemente cristaloides sobre los coloides son moderadamente altos, ya que es un medicamento accesible y de bajo costo, permite mejorar la adherencia y continuidad de los tratamientos habituales para la sepsis. Los daños potenciales de agregar terapia con fluidos, en este caso los cristaloides como primera línea son relativos ya que no se describen efectos adversos diferentes a los ocasionados por el uso de coloides que se observan en estos estudios. Los efectos deseables fueron grandes a favor de la intervención Valores y preferencias El valor y preferencia de esta recomendación es incierto. Aceptabilidad Al no contar con información solida de los valores y preferencias de la recomendación en la población, el foro de expertos llego a la conclusión que es necesario investigar en este tema y sobre todo brindar información de los beneficios y riesgos de ella a la población. Factibilidad Es factible, el medicamento existe en el petitorio y su uso cuando sea necesaria se puede asegurar. Uso de recursos No se requiere de ningún recurso adicional, ya que los posibles efectos adversos se pueden monitorear clínicamente con los controles regulares del equipo tratante de sepsis. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables. Al no haber efectos desfavorables nuevos al agregar la terapia con cristaloides a otros tratamientos convencionales el balance es claramente a favor de la intervención. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 52 Finalmente, el panel de expertos recomienda el uso inicial de cristaloides para la resuscitación, en volumen hasta 2 litros en la primera hora. Si esto no mejora los niveles de PAM < 70 mmHg y diuresis horaria, se debe considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos. Recomenación basada en evidencia de calidad baja, condicional a favor de la comparación (Cristaloides) 11. ¿Cual es el tipo de anestesia que se recomienda para el manejo quirúrgico de una sepsis obstétrica? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 40 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 6 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, solo 2 estudios respondían a la pregunta, aunque de muy baja calidad de evidencia. Morgan P.J (20), reportó un caso de muerte materna seguida de anestesia epidural en una gestante con sospecha de sepsis. Se trató de una gestante gemelar de 32 años que ingresa con naúseas, vómitos y dolor abdominal; al ingreso tiene examen de orina patológico y contracciones uterinas, antecedente de obesidad. Una vez iniciada la anestesia la paciente presenta desaturación de 78%, hipotensión falleciendo luego de maniobras de La evidencia encontrada fue de baja calidad (reporte de casos). El panel de expertos consideró que es necesario mayor evidencia para poder emitir una recomendación. Punto de buena Práctica Clínica: El Panel de expertos sugiere emplear como primera opcion anestesia general en caso de sepsis obstetrica. Sin embargo, segun la clinica de cada caso se podria considerar la pertinencia de emplear anestesia neuroaxial. Esta anestesia debe emplearse siempre y cuando se haya iniciado una terapia antibiótica para la sepsis y esta muestre resultados favorables. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 53 resuscitación tanto ella como los dos bebes que llevaba consigo. La autopsia reveló sepsis por estreptococo betahemolítico del grupo A. El otro estudio seleccionado fue la guía de la Sociedad de Medicina Obstétrica de Australia y Nueva Zelanda ZOMANS, publicada por Bowyer y colaboradores (10), guía basada en revisión narrativa de la literatura y en opinión de expertos. La gúia contiene recomendaciones relacionadas al tipo de anestesia durante la sepsis materna y a los cuidados que se deben seguir durante la anestesia. Esta guía señala como puntos clave que la anestesia epidural (bloqueo neuro axial), no debe utilizarse en pacientes con sepsis no tratada, por el riesgo incrementado de complicaciones, con la posibilidad de infección del sistema nerviosos central en cualquier paciente bacteriémico. Señala así mismo que la decisión de realizar bloqueo neuro axial en un paciente febril o infectado debe ser cuidadosamente considerada y hecha sobre la base de caso por caso. Finalmente señala que los pacientes con evidencia de infección sistémica podrían someterse a una anestesia epidural segura, siempre y cuando hayan iniciado tratamiento de la infección antes de recibir la anestesia y se haya evidenciado respuesta favorable al mismo. El panel de expertos consideró que es necesario mayor evidencia para poder emitir una recomendación, sin embargo, formula un punto de buena práctica basado en la experticia clínica del Grupo Elaborador y el Panel de Expertos Punto de buena práctica Clínica: El Panel de expertos sugiere emplear como primera opcion anestesia general en caso de sepsis obstétrica. Sin embargo, segun la clinica de cada caso se podria considerar la pertinencia de emplear anastesia neuroaxial. Esta anestesia debe emplearse siempre y cuando se haya iniciado una terapia antibiótica para la sepsis y esta muestre resultados favorables. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 54 12. ¿Qué terapia antimicrobial debe utilizarse para tratar a las gestantes con sepsis? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 117 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 4 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, ninguno respondía a la pregunta. Los artículos revisados correspondieron a regímenes antibióticos para el manejo de infecciones intraamnióticas, los artículos para antibióticoterapia en sepsis se estudiaron en poblaciones adultas sin especificar la condición de gestantes ni incluir estudios de subgrupos por gestantes. El panel revisó las recomendaciones de las guías de el Royal College of Obstetrician (RCOG) and Ginaecologist: “Bacterial Sepsis in Pregnancy” (21), las “Surviving sepsis campaign: International guidelines for managment of Sepsis an Septic Shock”, Dellinguer 2008 (22) y la guía NICE para sepsis en general: “Sepsis: recognition, assessment and early management” 2017 (23). La guía de la RCOG adopta las recomendaciones de la La evidencia encontrada fue investigada en pacientes adultos sin precisar si estos incluían a una paciente en gestación, así mismo corresponde a opiniones de expertos sobre otro patrón epidemiológico de la sepsis diferente a nuestra realidad. El panel de expertos consideró que es necesario mayor evidencia para poder emitir una recomendació Punto de Buena Práctica Clínica: El panel de expertos sugiere que el tratamiento empírico de la sepsis obstétrica debe ser de amplio espectro y basado en la casuística de gérmenes frecuentes y los mapas microbiologicos de cada región o establecimiento de salud. El panel sugiere que se debe realizar el cultivo de los posibles focos de infeccion previo al inicio de la terapia antibiótica. Sin embargo, esto NO debe retardar el inicio de la terapia. El tratamiento antibiótico endovenosos debe ser iniciado lo mas pronto posible, dentro de la primera hora de sospecha de sepsis. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 55 guía NICE de sepsis general, lo mismo que las Survicing sepsis campaign. El panel también revisó la guía de la SOMANZ (10) utilizada en esta guía para sugerir puntos de buena práctica, en dicha guía se señala la importancia de iniciar el tratamiento dentro antibiótico dentro de la primera hora de sospecha de sepsis, lo que ha sido demostrado en estudios de sepsis en poblaciones generales (24), a diferencia de las otras guías aquí se indica que, siguiendo los principios de administración de antibióticos recomendados tanto en Australia como en Nueva Zelanda, la selección de antibióticos debe ser adecuada para la infección sospechada, al mismo tiempo que minimiza el riesgo de efectos adversos y reduce la aparición de resistencia a los antibióticos. Al igual que otras guías brindan recomiendaciones de tratamiento empírico cuando la fuente es desconocida, pero señalan que los patrones de resistencia a los antibióticos y las prácticas locales varian, por lo que es importante buscar el asesoramiento de un especialista local lo antes posible. El Panel de expertos coincide en señalar que los regímenes de tratamiento antibiótico empírico en Europa y Estados Unidos, así como en otros estados desarrollados, se basan en los gérmenes que con mayor frecuencia causan sepsis en gestantes. La etiología de los gérmenes de estos lugares difiere de la de nuestras regiones y de nuestro país, en particular en Estados Unidos tienen al streptococo betahemolítico del grupo A como primera causa de sepsis y muerte materna relacionada a sepsis, cosa que aquí no lo es. Inclusive entre hospitales y regines del Perú la etiología de los gérmenes puede variar. Por esta razón el Panel de Expertos, ante la falta de evidencia y basado en su experticia clínica emite PUNTO DE BUENA PRÁCTICA  El tratamiento empírico de la sepsis obstétrica debe ser de amplio espectro y basado en la casuística de gérmenes frecuentes y los mapas microbiologicos de cada región o establecimiento de salud.  Se debe realizar el cultivo de los posibles focos de infeccion previo al inicio de la terapia antibiótica. Sin embargo, estos NO deben retardar la terapia.  El tratamiento antibiótico endovenosos debe ser iniciado lo mas pronto posible, dentro de la primera hora de sospecha de sepsis.  Una vez identificada la fuente se debe desescalar al tratamiento apropiado  Tener en cuenta el impacto del antibiótico en el embarazo y la lactancia. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 56 13. ¿Cómo debería manejarse la sepsis post parto? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática identificó 240 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 4 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo, ninguno respondía a la pregunta. El panel revisó las recomendaciones de las guías de el Royal College of Obstetrician and Ginaecologist: “Bacterial Sepsis following Pregnancy” (25), así como “International guidelines for managment of Sepsis an Septic Shock”, Dellinguer 2008 (22) y la guía NICE: “Sepsis: recognition, assessment and early management” 2017 (23). Con las mismas consideraciones que para la anterior pregunta, el Panel de expertos emitió el Punto de Buena Práctica Señalado para la pregunta 12. Además, se incluyen otras consideraciones relacionadas a la sepsis postparto. PUNTO DE BUENA PRÁCTICA:  Además de lo ya señalado, el tratamiento debe incluir corrección de la fuente (quirúrgica si es necesario, por ejemplo, drenaje de abscesos), resuscitación con fluidos, profilaxis de tromboembolismo venoso. La evidencia encontrada fue investigada en pacientes adultos sin precisar si estos incluían a una paciente en gestación, así mismo corresponde a opiniones de expertos sobre otro patrón epidemiológico de la sepsis diferente a nuestra realidad. El panel de expertos consideró que es necesario mayor evidencia para poder emitir una recomendación. PUNTO DE BUENA PRACTICA CLINICA El tratamiento antibiotico de amplio espectro empirico debe estar basado en los mapas microbiologicos de cada establecimiento de salud o región. Consideraciones Se debe realizar el cultivo de los posibles focos de infeccion previo al inicio de la terapia antibiótica. Sin embargo, esto NO debe retardar el inicio de la terapia. El tratamiento antibiotico endovenosa debe ser inciado lo mas pronto posible, dentro de la primera hora de sospecha de sepsis. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 57  Ante la sospecha de sepsis en el puerperio, el acceso oportuno a un hospital donde exista facilidad para los servicios de diagnóstico y referencia a cuidados intensivos de ser necesario debe ser asergurado.  Todas las mujeres dadas de alta después del parto, deben ser alertadas de los signos y síntomas de sospecha de sepsis post parto. 14. ¿Cuáles son las consideraciones diferentes al tratamiento antibiótico, a tener en cuenta para controlar la infección en gestantes con sepsis? Descripción del proceso de interpretación de la evidencia que realizó el GEG para elaborar la recomendación La búsqueda sistemática en PUBMED y LILACS identificó 92 estudios, luego de retirar duplicados, la revisión por título y resumen permitió seleccionar 2 artículos. Finalmente, luego de la lectura a texto completo se seleccionó un estudio que respondía la pregunta. SEWARD y colaboradores 2015(26) demostró que el lavado de manos se asoció con una reducción del 49% en las probabilidades de mortalidad materna después de ajustar los factores de confusión (odds ratio ajustado (AOR) 0,51; IC del 95%: 0,28 a 0,93). La asociación entre el lavado de manos y la muerte materna había sido sobreestimada. El uso del kit de administración limpia no se asoció con una muerte materna (AOR 1.26, IC 95% 0.62–2.56) (26). Estudios realizados en otras realidades encuentran como uno de los principales focos al estreptococo betahemolítico y el estafilococo aureus meticilinrecinteste del grupo A, que se transmiten fácilmente a través de las manos de los trabajadores de la salud y a través Se encontró evidencia de muy baja calidad que estudia a gestantes sin sepsis pudiendo tomarse como indirecta. Consideraciones éticas para el desarrollo de estudios, determinan la baja calidad de evidencia obtenida, la cual no podrá mejorar en el futuro. El panel de expertos sugiere considerar la relevancia del uso de medidas de bioseguridad como el lavado de manos, uso de guantes, mascarillas, etc. como medidas de prevención y control de la sepsis en gestantes. Recomendación fuerte en favor de la intervención basado en opinión de expertos Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 58 del contacto cercano en los hogares. Se deben seguir las pautas locales de control de infecciones para aislamiento específico del hospital y precauciones de contacto. Las infecciones por estreptococos del grupo invasor A son notificables y se debe informar al equipo de control de infecciones y al consultor para enfermedades contagiosas. Las mujeres sospechosas o diagnosticadas de sepsis por Streptococcus del grupo A deben aislarse en una habitación individual con baño privado para minimizar el riesgo de propagación a otras mujeres. Siempre se debe buscar el consejo local de los colegas de control infecciones y sobre todo brindar información de los beneficios y riesgos de ella a la población. Beneficios y daños potenciales de esta recomendación Los beneficios del lavado de manos en la prevención de sepsis son reconocidos en gestantes y es una medida accesible y de bajo costo, que permite reducir las muertes maternas por sepsis. No hay daños potenciales por el uso rutinario de lavado de manos. Los efectos deseables fueron grandes a favor de la intervención para reducir la muerte materna. Valores y preferencias El valor y preferencia de esta recomendación es incierto. Aceptabilidad La intervención es aceptable por el personal de salud quien viene siendo concientizado permanetemente por las áreas de calidad del INMP. Se requiere igual capacitación y sensibilización para las pacientes y sus familiares. Factibilidad Es factible, el INMP cuenta con habitaciones de aislamiento además también se consideran las demás barreras de protección que sean pertinentes. Por general este aislamiento se realiza en px TBMDR o con varicela. Es importante resaltar el uso de barreras de protección como mascarillas, guantes y lavado de manos. Uso de recursos Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 59 No se requiere de ningún recurso adicional, ya que los posibles efectos adversos se pueden monitorear clínicamente con los controles regulares del equipo tratante de sepsis. Balance entre las consecuencias favorables o desfavorables. Al no haber efectos desfavorables nuevos al agregar el lavado de manos y otras medidas de bioseguridad el balance es claramente a favor de la intervención. Finalmente, el panel de expertos sugiere considerar la relevancia del uso de medidas de bioseguridad como el lavado de manos, uso de guantes, mascarillas, etc. como medidas de prevención. Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad baja ya que por consideraciones éticas no pueden asignarse controles sin dicha intervención. 4.3. Recomendaciones para la investigación Durante los diálogos deliberativos y mediante las “tablas de evidencia para la decisión y recomendación” del sistema GRADE se pudo identificar y determinar las necesidades de investigación que podrán contribuir a la práctica clínica del manejo de la sepsis obstétrica en el contexto peruano, los mismos que son detallados a continuación: - Necesidad de validar el score qSOFA y SOFA obstétricamente modificados propuestos en esta guía como Puntos de Buena práctica y que requieren verificar su validez tanto para el diagnóstico como pronóstico. - Necesidad de investigar el efecto de los diferentes tipos de anestesia utilizados en la gestante con sepsis. - Necesidad de crear mapas microbiológicos para cada establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el tratamiento de sepsis. V. IMPLEMENTACIÓN Recomendaciones trazadoras El GEG realizará una priorización de recomendaciones de la guía, los mismos que serán parte del Plan de Implementación que permitirá aplicar dichas recomendaciones en la práctica clínica. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 60 VI. REFERENCIAS 1. Ministerio de Salud, Perú. Documento Técnico Metodología para la elaboracion de Guías de Práctica Clínica [Internet]. 2015. Available from: http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/Guias/M-GPC1.pdf 2. Consorcio AGREE. Instrumento para la evaluación de Guías de Práctica Clínica, AGREE II [Internet]. 2009. Available from: http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish- AGREE-II.pdf 3. Grupo de trabajo GRADE. Manual GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), Versión en Español 2017 [Internet]. Available from: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/ 4. Gloria Carmona, Catherine Bonilla, Karen Huamán, Nora Reyes, Gisely Hijar, Patricia Caballero. Utilidad de los diálogos deliberativos para la formulación de recomendaciones de guías de práctica clínica. Rev perú med exp salud publica [Internet]. 34(4). Available from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726- 46342017000400023 5. Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish population-based case-control study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2012 Mar;119(4):474–83. 6. Bako B, Audu B, Mairam Lawan Z, Baba Umar J. Risk factors and microbial isolates of puerperal sepsis at the University of Maiduguri Teaching Hospital, Maiduguri, North-eastern Nigeria. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep 14;285:913–7. 7. Al-Ostad G, Kezouh A, Abenhaim H. Incidence of and Risk Factors for Sepsis Mortality in Labor, Delivery, and Postpartum [291]. Obstet Gynecol. 2015 May 1;125 Suppl 1:93S-94S. 8. Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Povoa P. A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2018 Mar;153(3):646–55. 9. Bonet M, Nogueira Pileggi V, Rijken MJ, Coomarasamy A, Lissauer D, Souza JP, et al. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. Reprod Health. 2017 May 30;14(1):67. 10. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M, Idel I, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Oct;57(5):540–51. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 61 11. Oliveira-Neto A, Parpinelli MA, Cecatti JG, Souza JP, Sousa MH. Sequential Organ Failure Assessment Score for Evaluating Organ Failure and Outcome of Severe Maternal Morbidity in Obstetric Intensive Care. Sci World J [Internet]. 2012 Feb 14 [cited 2019 Jan 3];2012. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3289867/ 12. Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1326–31. 13. Larsson A, Palm M, Hansson L-O, Axelsson O. Reference values for clinical chemistry tests during normal pregnancy. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2008 Jun;115(7):874–81. 14. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M, Idel I, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017;57(5):540–51. 15. Middleton P, Shepherd E, Flenady V, McBain RD, Crowther CA. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2017 04;1:CD005302. 16. van der Ham DP, Vijgen SMC, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder ALM, et al. Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PLoS Med. 2012;9(4):e1001208. 17. Dehaene I, Loccufier A, Temmerman M, De Keersmaecker B, De Baene L. Creatine kinase as an indicator for hysterectomy in postpartum endomyometritis due to group A streptococci: a hypothesis illustrated by a case report. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(1):82–8. 18. Singhal PC, Kher VK, Dhall GI, Mehta RL, Visweswaran RK, Nampoory MR, et al. Conservative vs. surgical management of septic abortion with renal failure. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 1982 Jun;20(3):189–94. 19. Orbegozo Cortes D, Santacruz C, Donadello K, Nobile L, Taccone FS. Colloids for fluid resuscitation: what is their role in patients with shock? Minerva Anestesiol. 2014 Aug;80(8):963–9. 20. Morgan PJ. Maternal death following epidural anaesthesia for caesarean section delivery in a patient with unsuspected sepsis. Can J Anaesth J Can Anesth. 1995 Apr;42(4):330–4. 21. Sepsis in Pregnancy, Bacterial (Green-top Guideline No. 64a) [Internet]. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. [cited 2019 Jan 4]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg64a/ Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 62 22. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296–327. 23. Sepsis: recognition, diagnosis and early management | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2019 Jan 4]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 24. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589–96. 25. Sepsis following Pregnancy, Bacterial (Green-top Guideline No. 64b) [Internet]. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. [cited 2019 Jan 3]. Available from: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research- services/guidelines/gtg64b/ 26. Seward N, Prost A, Copas A, Corbin M, Li L, Colbourn T, et al. Using Observational Data to Estimate the Effect of Hand Washing and Clean Delivery Kit Use by Birth Attendants on Maternal Deaths after Home Deliveries in Rural Bangladesh, India and Nepal. PLOS ONE [Internet]. 2015 Aug 21 [cited 2019 Jan 3];10(8):e0136152. Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0136152 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 63 ANEXOS METODOLÓGICOS ANEXO A: BÚSQUEDA, SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE GPC 1. Búsqueda de GPC Repositorios Nombre de la GPC Disponible NICE https://www.nice.org.uk/ Tienen 1 GPC de sepsis en general / Acreditan 2 GPC de la Sociedad GO: Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG) 1 y 2 3 SIGN http://www.sign.ac.uk/ Tiene GPC focalizada en depresion y esquizofrenia en gestantes 0 Canadian Medical Association https://www.cma.ca/En/Pages/clinical-practice-guidelines.aspx GPC focalizadas a reproducción asistida. No tienen para sepsis 0 AHRQ https://www.guideline.gov GPC están focalizadas en reproducccion asistida. 0 Ministry of Health Portal. Kingdom of Arabia Saudi http://www.moh.gov.sa No tienen 0 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 64 Ministry of Health New Zealand https://www.health.govt.nz/about-ministry/ministry-health- websites/new-zealand-guidelines-group Tienen una de una asociación médica 1 Australian Government https://www.nhmrc.gov.au/guidelines- publications Tiene una del 2003, sin actualización 0 US Preventive Service Taskforce https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index No tienen 0 WHO/OPS http://www.who.int/publications/guidelines/year/en/ WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 2016 1 Ministerio de Salud de Colombia http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/buscador_gpc.aspx Guía de Práctica Clínica (GPC) Complicaciones del embarazo, parto, o puerperio: SECCIÓN 3. INFECCIONES EN EL EMBARAZO: RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y TOXOPLASMOSIS (RPM). 2016. Está fuera del tema de sepsis obstétrica 1 cenetec -Mexico http://cenetec-difusion.com/gpc-sns/?cat=52 Control prenatal con enfoque de riesgo. 2009 0 Diagnostico y tratameinto de la sepsis puerperal 2009 CONTROL PRENATAL con atención centrada en la paciente. 2017. ITU 0 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 65 Minsterio de Salud CHILE http://www.bibliotecaminsal.cl/guias- clinicas-auge/ no tienen 0 Sistema Nacional de Salud España http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc no tienen 0 Ministerio de Salud Ecuador http://www.salud.gob.ec/guias-de- practica-clinica/ no tienen 0 otros Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Ops.2012 / no cumple criterios de selección. Consenso 1 Sepsis obstétrica.bogota. 12 / no cumple criterios de selección 1 Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2013, GUÍA № 1 SEPSIS Y EMBARAZO. 2013 / no cumple criterios de selección 1 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 66 2. Criterios de pre-selección de GPC Criterios/ GPC GPC 1: NICE 2017 GPC 2: ROC 1 2012 GPC 3: ROC 2 2012 GPC4: SOMAZ ¿Se realizaron búsquedas de información en múltiples bases de datos? SI No documentado No documentado No docuemntado ¿Es replicable la búsqueda de evidencia primaria? SI NO NO NO ¿Se describe el proceso de desarrollo de la guía? SI SI SI SI ¿Se da información sobre la conformación del grupo de autores? SI SI SI SI ¿Se establecen recomendaciones dentro del documento basadas en la evidencia encontrada? SI NO NO NO Valorar el año de publicación ACTUAL ANTIGUO ANTIGO ACTUAL Similitud con población objetivo NO EXACTA EXACTA EXACTA EXACTA Coincidencia con el tópico de estudio COINCIDE COINCIDE COINCIDE COINCIDE Evaluar AGREE SI SI SI SI Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 67 3. CONSOLIDADO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE GPC MEDIANTE AGREE II GPC/ Dominios AGREE II Dominio 1: Alcance y objetivos Dominio 2: Participación de los implicados Dominio 3: Rigor en la elaboración Dominio 4: Claridad de la presentación Dominio 5: Aplicabilidad Dominio 6: Independencia editorial Evaluación global NICE 2017 92% 87% 96% 91% 36% 90% 73% ROC 1 2012 81% 80% 40% 86% 70% 90% 75% ROC 2 2012 81% 80% 40% 86% 70% 90% 75% SOMANZ 2017 80% 96% 38% 90% 86% 90% 80% Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 68 ANEXO B: INCORPORACIÓN DE EVIDENCIA CUALITATIVA ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE EVIDENCIA CUALITATIVA Base de datos Estrategias de búsqueda Resultados Selección a texto completo MEDLINE/ PubMed ((("pregnancy sepsis"[MeSH Terms]) OR "sepsis following pregnancy"[MeSH Terms])) AND (("nursing methodology research"[MeSH Terms]) OR "qualitative research"[MeSH Terms]) 5 2 ANEXO C: ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA Y FLUJOGRAMA DE ARTICULOS 1. ¿Qué factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de sepsis post parto? P: Puérperas I: Sepsis post parto C: Sin sepsis post parto O: Factores de riesgo PUBMED 28/05/2018 1 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 2 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 3 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 4 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 5 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 6 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 7 "puerperal infection" 3212 8 "postpartum sepsis" 58 9 "puerperal sepsis" 536 10 "puerperal pyrexia" 38 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 69 11 "puerperal fever" 329 12 "septic abortion" 1469 13 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 659 14 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 599 15 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 531 16 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 6821 18 "Risk Factors"[Mesh] 722728 19 maternal age[MeSH Terms] 18258 20 parity[MeSH Terms] 23454 21 (obesity) AND (women OR woman) 46405 22 (diabetes) AND (women OR woman) 56631 23 (insulin resistance[MeSH Terms]) AND (women OR woman) 11124 24 (anemia[MeSH Terms]) AND (women OR woman) 8608 25 "Vaginal Discharge"[Mesh] 1714 26 "Pelvic Infection"[Mesh] 5215 27 "Amniocentesis"[Mesh] 7605 28 "Cerclage, Cervical"[Mesh] 739 29 "Obstetric Labor Complications"[Mesh] 62341 30 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 895553 31 #17 AND #30 1582 32 Filtro: Humanos 1360 33 Filtro: últimos 10 años 238 LILACS 13/07/2018 1 (mh:("postpartum period")) OR (tw:("periodo de postparto")) OR (tw:(puerperio)) AND (instance:"regional") 22361 2 ((mh:("systemic inflammatory response syndrome"))) OR ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis))) AND (instance:"regional") 118841 3 #1 AND #2: 149 ((mh:("postpartum period")) OR (tw:("periodo de postparto")) OR (tw:(puerperio))) AND ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis))) AND (instance:"regional") 4 #3 Filtro LILACS 36 ((mh:("postpartum period")) OR (tw:("periodo de postparto")) OR (tw:(puerperio))) AND ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 70 Resumen de selección: 274 seleccionados por título y resúmen 14 revisados a texto completo 2 seleccionados para la tabla de evidencia 2. ¿Qué factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de sepsis durante la gestación? P: Mujeres I: Sepsis durante la gestación C: Sin sepsis durante la gestación O: Factores de riesgo PUBMED 28/05/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4378 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4484 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8298 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 511 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 36 8 "maternal fever" 283 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3905 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #8 OR #9 OR #10 #11 12149 13 "Risk Factors"[Mesh] 722728 14 maternal age[MeSH Terms] 18258 15 parity[MeSH Terms] 23454 16 (obesity) AND (women OR woman) 46405 17 (diabetes) AND (women OR woman) 56631 18 (insulin resistance[MeSH Terms]) AND (women OR woman) 11124 19 (anemia[MeSH Terms]) AND (women OR woman) 8608 20 "Vaginal Discharge"[Mesh] 1714 21 "Pelvic Infection"[Mesh] 5215 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 71 22 "Amniocentesis"[Mesh] 7605 23 "Cerclage, Cervical"[Mesh] 739 24 "Obstetric Labor Complications"[Mesh] 62341 25 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 895553 26 #12 AND #25 3578 27 Filtro: humanos 3412 28 Filtro: últimos 10 años 1410 29 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 79 30 Filtro: estudios observaciones y reporte de casos 139 LILACS 13/07/2018 1 ((mh:("systemic inflammatory response syndrome"))) OR ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis))) AND (instance:"regional") 118841 2 (mh:(pregnancy)) AND (instance:"regional") 775861 3 #1 AND #2: 5175 (((mh:("systemic inflammatory response syndrome"))) OR ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis)))) AND ((mh:(pregnancy))) AND (instance:"regional") 4 (mh:("pregnancy complication, infectious")) AND (instance:"regional") 34887 5 #3 OR #4 38897 ((mh:("pregnancy complication, infectious"))) OR ((((mh:("systemic inflammatory response syndrome"))) OR ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis)))) AND ((mh:(pregnancy)))) AND (instance:"regional") 6 "risk factors" AND (instance:"regional") 936259 7 #5 AND #6: 4953 (((mh:("pregnancy complication, infectious"))) OR ((((mh:("systemic inflammatory response syndrome"))) OR ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis)))) AND ((mh:(pregnancy))))) AND ("risk factors") AND (instance:"regional") 8 #7 Filtro LILACS: 176 (((mh:("pregnancy complication, infectious"))) OR ((((mh:("systemic inflammatory response syndrome"))) OR ((mh:("sepsis")) OR (tw:(sepsis)))) AND ((mh:(pregnancy))))) AND ("risk factors") AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 9 Filtro: Del 2007 para adelante 83 10 Filtro: Humanos 79 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 72 Resumen de selección: 43 seleccionados por título y resúmen 19 revisados a texto completo 1 seleccionados para la tabla de evidencia 3. ¿Cuál es la utilidad (seguridad o eficacia) de SIRS y quick SOFA para la sospecha de sepsis obstetrica? P: Puérperas o gestantes con sospecha de sepsis obstétrica I: SIRS criterie C: SOFA score O: Seguridad y eficacia para el diagnóstico PUBMED 28/05/2018 1 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 2 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 3 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 4 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 5 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 6 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 7 "puerperal infection" 3212 8 "postpartum sepsis" 58 9 "puerperal sepsis" 536 10 "puerperal pyrexia" 38 11 "puerperal fever" 329 12 "septic abortion" 1469 13 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 660 14 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 599 15 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 531 16 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 6821 18 "Systemic Inflammatory Response Syndrome/diagnosis"[Mesh] 16392 19 "SIRS criteria" 293 20 ("systemic inflammatory response syndrome" AND criteria) 991 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 73 21 #18 OR #19 OR #20 17112 22 "sequential organ failure assessment" 55 23 qSOFA 137 24 "quick SOFA" 31 25 #22 OR #23 OR #24 154 26 #21 AND "25 64 27 #17 AND #26 0 LILACS 19/07/2018 1 tw:("sequential organ failure assessment scores"OR mh:("sequential organ failure assessment scores") 761 2 tw:("Systemic Inflammatory Response Syndrome")) OR (tw:(SIRS) 10101 3 tw:((sepsis)) AND (tw:("postpartum period")) OR tw:"sepsis/diagnosis" OR tw:"sepsis/postpartum" OR tw:"sepsis/puerperal" 7247 4 #1 OR #2 10805 5 #3 AND #4 14 (((tw:("Systemic Inflammatory Response Syndrome")) OR (tw:(sirs))) OR ((tw:("sequential organ failure assessment scores")) OR (mh:("sequential organ failure assessment scores")))) AND (((tw:(sepsis)) AND (tw:("postpartum period"))) OR ((mh:("sepsis/diagnosis")) OR (mh:("sepsis/diagnostico")))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 14 Resumen de selección: 19 seleccionados por título y resúmen 12 revisados a texto completo 1 seleccionados para la tabla de evidencia 4. ¿Cuáles son los criterios clínicos para la detección temprana de la sepsis en la paciente gestante? P: Gestante con sepsis I: Signos y síntomas C: O: Diagnóstico de la sepsis Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 74 PUBMED 08/06/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4386 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4492 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8310 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 513 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 37 8 "maternal fever" 284 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3908 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 12166 13 heart rate[MeSH Terms] 160134 14 respiratory rate[MeSH Terms] 2170 15 (heart or pulse or respirat* or breath*) AND rate 420965 16 blood pressure[MeSH Terms] 291898 17 (systolic or blood) AND pressure 565483 18 consciousness disorder[MeSH Terms] 41304 19 (consciousness OR unconsciousness OR semiconsciousness) 77331 20 delirium[MeSH Terms] 7814 21 (alter* OR chang*) AND mental state* 4917 22 oxygen saturation OR blood oxygen OR sats 197205 23 anoxia[MeSH Terms] 62989 24 anoxia OR anoxemia OR anoxaemia OR hypoxia OR hypoxaemia OR hypoxemia OR oxygen deficien* 155713 25 body temperature[MeSH Terms] 82322 26 body temperature changes[MeSH Terms] 52956 27 fever* OR hypothermi* OR hyperthermi* OR pyrex* OR febri* OR hyper thermo OR hyper-pyrex OR hypotherm OR body temperature 389088 28 accidental falls[MeSH Terms] 20709 29 fall OR falls OR falling 217131 30 dysuria[MeSH Terms] 348 31 oliguria[MeSH Terms] 1252 32 oliguria OR hypouresis OR dysuria 7491 33 pallor[MeSH Terms] 314 34 exanthema[MeSH Terms] 6615 35 pallor OR cyanosis OR exanthem* OR rash* 61333 36 cyanosis[MeSH Terms] 4512 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 75 37 (pale OR mottled OR pallid OR wan OR ashen OR blue) AND (skin OR lips OR tongue OR lip) 9362 38 (ill* OR sick* OR unwell) AND (look* OR appear*) 20374 39 (reduc* OR low*) AND urin* AND (volume OR output OR level) 41279 40 chills[MeSH Terms] 245 41 shivering[MeSH Terms] 1754 42 chill OR rigor OR shiver* 19951 43 pain[MeSH Terms] 358625 44 pain*[Title/Abstract] 605946 45 vaginal discharge[MeSH Terms] 1715 46 vagina* AND (discharge* OR secret*) 10744 47 capillary refill time OR crt 13694 48 capillary resistance[MeSH Terms] 1214 49 microcirculation[MeSH Terms] 34662 50 (cold OR chill*) AND (hand OR feet OR foot) 6974 51 respiratory sounds[MeSH Terms] 11946 52 rales OR crackles OR rhonchi OR grunt* 15681 53 (chest OR sternal OR sternum OR intercostal) AND (in drawing OR indrawing OR recess* OR retract*) 2122 54 (respirat* OR breath*) AND (distress* OR disorder* OR alter*) 155597 55 (nose OR nasal OR nostril* OR alar) AND flar* 334 56 cranial fontanelles[MeSH Terms] 107 57 fontanel* AND (bulg* OR tens*) 303 58 pulse[Title/Abstract] AND pressure[Title/Abstract] 28185 59 arterial pressure[MeSH Terms] 4054 60 mean arterial AND pressure) 70678 61 confus* AND mental state* 359 62 confusion[MeSH Terms] 12024 63 diarrhea[MeSH Terms] 49531 64 diarrh*[Title/Abstract] 98651 65 water* AND (bowel movement* OR stool* OR feces OR faeces OR fecal OR foecal) 14804 66 vomiting[MeSH Terms] 29276 67 vomit* OR emesis OR emeses 78851 68 crying[MeSH Terms] 2445 69 (weak* OR continu* OR high-pitch OR high pitch*) AND (cry* OR voice* OR sound* OR articulat*) 15473 70 signs and symptoms[MeSH Terms] 1908367 71 # 2837215 72 #12 AND #71 2884 73 Filtro: humanos 2489 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 76 74 Filtro: últimos 10 años 942 75 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 65 76 Filtro: ensayos clínicos 73 77 Filtro: estudios observacionales 24 LILACS 18/07/2018 1 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 373 2 "bacterial infection" AND "pregnancy" 95 3 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 2 4 "intrapartum infection" 2 5 "maternal pyrexia" 0 6 "maternal fever" 6 7 "genital tract sepsis" 0 8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #& OR #7 465 9 (mh:("signs and symptoms")) OR (mh:("signs and symptoms -- diagnosis")) 1166 10 (tw:("diagnostico")) OR (tw:("diagnostico clinico")) 155298 11 (mh:("diagnostico clinico")) 857 12 #8 AND #9 (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )) AND (tw:((mh:("signs and symptoms")) OR (mh:("signs and symptoms --diagnosis")))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 1 13 #8 AND #10 (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )) AND (tw:((tw:("diagnostico")) OR (tw:("diagnostico clinico")) )) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 165 16 #8 AND #11 (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )) AND (tw:((mh:("diagnostico clinico")))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 2 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 77 Resumen de selección: 330 seleccionados por título y resúmen 10 revisados a texto completo 2 seleccionados para la tabla de evidencia 5. ¿Cuáles son las pruebas confirmatorias mas pertinenetes para realizar cunado existe sospecha de sepsis en la gestante? P: Gestantes con sospecha de sepsis I: Pruebas de diagnóstico C: O: Seguridad y eficacia PUBMED 11/06/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4386 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4492 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8313 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 513 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 37 8 "maternal fever" 284 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 57 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3908 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 12170 13 biological markers[MeSH Terms] 650678 14 (blood AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 3340186 15 blood gas analysis[MeSH Terms] 34154 16 (abg[Title/Abstract] OR vbg[Title/Abstract] OR cbg[Title/Abstract]) 3368 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 78 17 "glucose blood level" 34 18 lactic acid[MeSH Terms] 39439 19 (lactate OR lactic) AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay) 141792 20 (blood OR leukocyte* OR leucocyte* OR erythrocyte* OR thrombocyte* OR platelet OR wbc* OR rbc*) AND (differential OR count*) 329876 21 (fbc OR cbc OR fbe) 169381 22 polymorph* OR polymorphonucleocyte* OR neutrophil* 522133 23 (polymorph* OR polymorphonucleocyte* OR neutrophil*) AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay) 440200 24 leukocytes[MeSH Terms] 744491 25 neutrophils[MeSH Terms] 81503 26 blood platelets[MeSH Terms] 73076 27 urea[MeSH Terms] 109243 28 (urea AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 125187 29 electrolytes[MeSH Terms] 685855 30 (electrolyte* AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 69460 31 (blood urea nitrogen AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 20127 32 bun[Title/Abstract] 7081 33 ((kidney or renal) AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 723573 34 creatinine[MeSH Terms] 52881 35 (creatinine AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 114076 36 ((liver or hepatic) AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 796076 37 limax[Title/Abstract] 518 38 (coagul* OR anticoagul* OR act) AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay) 526698 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 79 39 (partial thromboplastin time[Title/Abstract] OR ptt[Title/Abstract] OR aptt[Title/Abstract] OR pt[Title/Abstract] OR aptr[Title/Abstract]) 55579 40 ((prothrombin OR bleed* OR clot* OR thrombin OR blood) AND time*) 834366 41 fibrinogen[MeSH Terms] 38379 42 (fibrinogen AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 49767 43 c reactive protein[MeSH Terms] 40601 44 ((c-reactive protein* OR c reactive protein) AND (analys* OR analyze* OR test* OR investigat* OR evaluat* OR examin* OR check* OR assess* OR measur* OR diagnos* OR identif* OR verif* OR assay)) 65210 45 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44 6269436 46 #12 AND #45 3880 47 Filtro: humanos 3217 48 Filtro: últimos 10 años 1281 49 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 46 50 Filtro: ensayos clínicos 91 51 Filtro: estudios observacionales 47 P5 LILACS 18/07/2018 1 ("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") 465 2 (tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico")) 155298 3 (mh:("accuracy")) OR (tw:("predict/assess")) OR (tw:("predict/diagnose")) OR (tw:("valor predictivo")) 3057 4 (mh:("blood analysis")) OR (mh:("cultivo de sangre")) OR (mh:("lactate clearance")) OR (mh:("lactate")) OR (tw:("lactate")) 1723 5 #2 AND #3 ((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico"))) AND ((mh:("accuracy")) OR (tw:("predict/assess")) OR (tw:("predict/diagnose")) OR (tw:("valor predictivo"))) 1918 6 #5 AND #1 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 80 (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )) AND (tw:(((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico"))) AND ((mh:("accuracy")) OR (tw:("predict/assess")) OR (tw:("predict/diagnose")) OR (tw:("valor predictivo"))))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 3 7 #2 OR #4 ((mh:("blood analysis")) OR (mh:("cultivo de sangre")) OR (mh:("lactate clearance")) OR (mh:("lactate")) OR (tw:("lactate"))) OR ((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico"))) 156768 8 #7 AND #3 (((mh:("blood analysis")) OR (mh:("cultivo de sangre")) OR (mh:("lactate clearance")) OR (mh:("lactate")) OR (tw:("lactate"))) OR ((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico")))) AND ((mh:("accuracy")) OR (tw:("predict/assess")) OR (tw:("predict/diagnose")) OR (tw:("valor predictivo"))) 1931 9 #8 AND #1 (tw:((((mh:("blood analysis")) OR (mh:("cultivo de sangre")) OR (mh:("lactate clearance")) OR (mh:("lactate")) OR (tw:("lactate"))) OR ((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico")))) AND ((mh:("accuracy")) OR (tw:("predict/assess")) OR (tw:("predict/diagnose")) OR (tw:("valor predictivo"))))) AND (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 3 10 ((mh:("blood analysis")) OR (mh:("cultivo de sangre")) OR (mh:("lactate clearance")) OR (mh:("lactate")) OR (tw:("lactate"))) OR ((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico"))) 155298 11 ("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ((tw:("puerperal sepsis"))) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") 470 12 #10 AND #11 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 81 (tw:(((mh:("blood analysis")) OR (mh:("cultivo de sangre")) OR (mh:("lactate clearance")) OR (mh:("lactate")) OR (tw:("lactate"))) OR ((tw:("diagnostico")) OR (mh:("diagnostico de laboratorio")) OR (mh:("diagnostico clinico"))))) AND (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ((tw:("puerperal sepsis"))) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy"))) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS")) 165 Resumen de selección: 20 seleccionados por título y resúmen 9 revisados a texto completo 0 seleccionados para la tabla de evidencia 6. ¿Cuáles son los criterios para la detección temprana de la sepsis en la puérpera? P: Puérpera I: Signos y síntomas C: O: Seguridad y eficacia para el diagnóstico. PUBMED 08/06/2018 1 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 2 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 3 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 4 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 5 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 6 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 7 "puerperal infection" 3213 8 "postpartum sepsis" 58 9 "puerperal sepsis" 541 10 "puerperal pyrexia" 39 11 "puerperal fever" 343 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 82 12 "septic abortion" 1470 13 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 662 14 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 600 15 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 535 16 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 6848 18 heart rate[MeSH Terms] 160134 19 respiratory rate[MeSH Terms] 2170 20 (heart or pulse or respirat* or breath*) AND rate 420965 21 blood pressure[MeSH Terms] 291898 22 (systolic or blood) AND pressure 565483 23 consciousness disorder[MeSH Terms] 41304 24 (consciousness OR unconsciousness OR semiconsciousness) 77331 25 delirium[MeSH Terms] 7814 26 (alter* OR chang*) AND mental state* 4917 27 oxygen saturation OR blood oxygen OR sats 197205 28 anoxia[MeSH Terms] 62989 29 anoxia OR anoxemia OR anoxaemia OR hypoxia OR hypoxaemia OR hypoxemia OR oxygen deficien* 155713 30 body temperature[MeSH Terms] 82322 31 body temperature changes[MeSH Terms] 52956 32 fever* OR hypothermi* OR hyperthermi* OR pyrex* OR febri* OR hyper thermo OR hyper-pyrex OR hypotherm OR body temperature 389088 33 accidental falls[MeSH Terms] 20709 34 fall OR falls OR falling 217131 35 dysuria[MeSH Terms] 348 36 oliguria[MeSH Terms] 1252 37 oliguria OR hypouresis OR dysuria 7491 38 pallor[MeSH Terms] 314 39 exanthema[MeSH Terms] 6615 40 pallor OR cyanosis OR exanthem* OR rash* 61333 41 cyanosis[MeSH Terms] 4512 42 (pale OR mottled OR pallid OR wan OR ashen OR blue) AND (skin OR lips OR tongue OR lip) 9362 43 (ill* OR sick* OR unwell) AND (look* OR appear*) 20374 44 (reduc* OR low*) AND urin* AND (volume OR output OR level) 41279 45 chills[MeSH Terms] 245 46 shivering[MeSH Terms] 1754 47 chill OR rigor OR shiver* 19951 48 pain[MeSH Terms] 358625 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 83 49 pain*[Title/Abstract] 605946 50 vaginal discharge[MeSH Terms] 1715 51 vagina* AND (discharge* OR secret*) 10744 52 capillary refill time OR crt 13694 53 capillary resistance[MeSH Terms] 1214 54 microcirculation[MeSH Terms] 34662 55 (cold OR chill*) AND (hand OR feet OR foot) 6974 56 respiratory sounds[MeSH Terms] 11946 57 rales OR crackles OR rhonchi OR grunt* 15681 58 (chest OR sternal OR sternum OR intercostal) AND (in drawing OR indrawing OR recess* OR retract*) 2122 59 (respirat* OR breath*) AND (distress* OR disorder* OR alter*) 155597 60 (nose OR nasal OR nostril* OR alar) AND flar* 334 61 cranial fontanelles[MeSH Terms] 107 62 fontanel* AND (bulg* OR tens*) 303 63 pulse[Title/Abstract] AND pressure[Title/Abstract] 28185 64 arterial pressure[MeSH Terms] 4054 65 mean arterial AND pressure) 70678 66 confus* AND mental state* 359 67 confusion[MeSH Terms] 12024 68 diarrhea[MeSH Terms] 49531 69 diarrh*[Title/Abstract] 98651 70 water* AND (bowel movement* OR stool* OR feces OR faeces OR fecal OR foecal) 14804 71 vomiting[MeSH Terms] 29276 72 vomit* OR emesis OR emeses 78851 73 crying[MeSH Terms] 2445 74 (weak* OR continu* OR high-pitch OR high pitch*) AND (cry* OR voice* OR sound* OR articulat*) 15473 75 signs and symptoms[MeSH Terms] 1908367 76 # 2837215 77 #17 AND #76 1486 78 Filtro: humanos 1062 79 Filtro: últimos 10 años 211 80 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 12 81 Filtro: ensayos clínicos 18 82 Filtro: estudios observacionales 3 LILACS 18/07/2018 1 (tw:("puerperal infection/diagnosis")) 19 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 84 19 LILACS 18/07/2018 1 ("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ((tw:("puerperal sepsis"))) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") OR "puerperal infection" 649 2 (mh:("signs and symptoms")) OR (mh:("signs and symptoms -- diagnosis")) 1166 3 #1 AND #2 (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ((tw:("puerperal sepsis"))) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") OR "puerperal infection")) AND (mh:((mh:("signs and symptoms")) OR (mh:("signs and symptoms --diagnosis")))) AND (instance:"regional") 1 3 (tw:("puerperal infection")) 195 4 (tw:("puerperal infection/diagnosis")) 19 5 (mh:("puerperal infection")) OR (mh:("puerperal infection/diagnosis")) 176 6 #2 AND #4 (tw:((mh:("signs and symptoms")) OR (mh:("signs and symptoms -- diagnosis")))) AND (tw:((tw:("puerperal infection")))) AND (instance:"regional") 2 7 #2 AND #5 (tw:((mh:("puerperal infection")) OR (mh:("puerperal infection/diagnosis")))) AND (tw:((mh:("signs and symptoms")) OR (mh:("signs and symptoms --diagnosis")))) AND (instance:"regional") 0 8 (tw:("diagnostico")) OR (tw:("diagnostico clinico")) 155298 9 #1 AND #8 (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ((tw:("puerperal sepsis"))) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") OR "puerperal infection")) AND (tw:((tw:("diagnostico")) OR (tw:("diagnostico clinico")) )) AND (instance:"regional") 202 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 85 Resumen de selección: 257 seleccionados por título y resúmen 10 revisados a texto completo 2 seleccionados para la tabla de evidencia 7. ¿Cuáles son los criterios clínicos en sepsis obstétrica, que indican una respuesta favorable con el manejo médico (¿ATB, reposición de volumen, control hemodinámico? P: Gestantes y puérperas con sepsis en tratamiento médico I: signos y síntomas C: O: evolución favorable PUBMED 08/06/2018 1 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 2 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 3 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 4 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 5 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 6 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 7 "puerperal infection" 3213 8 "postpartum sepsis" 58 9 "puerperal sepsis" 541 10 "puerperal pyrexia" 39 11 "puerperal fever" 343 12 "septic abortion" 1470 13 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 662 14 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 600 15 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 535 16 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 6848 18 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4386 19 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4492 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 86 20 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8310 21 "bacterial infection" AND "pregnancy" 513 22 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 23 "intrapartum infection" 34 24 "maternal pyrexia" 37 25 "maternal fever" 284 26 "genital tract sepsis" 16 27 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 28 (streptococcus) AND (pregnancy) 3908 29 #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 12166 30 #17 OR #29 17410 31 "Anti-Bacterial Agents"[Mesh] 335623 32 antibiotics 755621 33 piperacillin tazobactam 3257 34 carbapenem 14768 35 clindamycin 11171 36 metronidazole 18273 37 gentamicin 29750 38 fluid therapy[MeSH Terms] 18458 39 balance, water electrolyte[MeSH Terms] 31158 40 imbalance, water electrolyte[MeSH Terms] 57987 41 ((fluid* OR electrolyte*) AND (document* OR chart* OR strateg* OR regimen* OR load*)) 52815 42 (fluid* OR electrolye* OR water) AND (requir* OR need* OR prescri* OR intravenous OR iv OR infusion* OR drip OR maint* OR volume* OR therap* OR administrat* OR manag* OR balance* OR imbalance* OR overload* OR loss* OR status OR monit* OR assess* OR reassess* OR evaluat* OR re-evaluat* OR reevaluat*) 772458 43 ((fluid* OR volum*) AND (restor* OR resus* OR replac* OR deplet* OR deficien* OR replenish* OR therap* OR substitut* OR rehydrat*)) 227795 44 (fluid* AND (challenge OR bolus)) 13624 45 (volume AND (expand* OR expansion* OR substitut*)) 27192 46 ((perioperativ* OR intraoperativ* OR postoperativ*) AND fluid*) 27368 47 (euvolemi* OR normovolemi*) 2294 48 (insensible loss*) 69 49 hyponatremi* 12584 50 hemoglobins[MeSH Terms] 117840 51 hemoglobin*[Title/Abstract] 119704 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 87 52 (red blood cell* OR rbc OR prbc OR red cell* OR blood OR packed cell* OR erythrocyte* OR fluid* OR volum* OR plasma*) AND (therap* OR transfus* OR replac* OR resuscita* OR substitut* OR restor* OR deficien* OR replenish) 1233596 53 plasma[MeSH Terms] 23715 54 ((ffp OR ((frozen OR thawed OR tp OR fresh) AND plasma))) 17974 55 ((lyophilized OR freeze-dried OR liquid OR "not frozen" OR "never frozen") AND plasma) 66206 56 (fdsp OR fdp OR lqp OR lhp) 3104 57 (freeze drying[MeSH Terms]) AND plasma 608 58 ((platelet* OR thrombocyte*) AND (transfus* OR prophyla* OR therap* OR infus* OR administ*)) 104583 59 blood platelets[MeSH Terms] 73075 60 #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45 OR #46 OR #47 OR #48 OR #49 OR #50 OR #51 OR #52 OR #53 OR #54 OR #55 OR #56 OR #57 OR #58 OR #59 2940328 61 #17 AND #47 5190 62 Filtro: Humanos 4511 63 Filtro: últimos 10 años 1328 64 Filtro: revisión sistemática y meta análisis 110 65 Filtro: ensayos clínicos 87 66 Filtro: estudios observacionales 35 LILACS 20/07/2018 1 (tw:("postpartum period")) AND (tw:("sepsis")) 13 2 (mh:("postpartum period")) AND (mh:("shock septico")) 2 3 (mh:("puerperal infection")) OR (mh:("puerperal infections")) 176 4 (mh:("postpartum period")) AND (mh:("shock septico")) 2 5 (mh:("postpartum period")) AND (mh:("fever")) 4 6 (mh:("septicemia")) AND (mh:("postpartum period")) 2 7 (mh:("septic abortion")) 63 8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 251 9 ("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") 465 10 (tw:("pregnancy")) OR (tw:("pregnancies")) OR (tw:("gestation")) AND (tw:("sepsis")) 373 11 (tw:("pregnancies infectious complications")) 993 12 #9 OR #10 OR #11 1397 13 #8 OR #12 1607 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 88 14 (tw:("antibiotics")) 9140 15 (mh:("antibacterial agents")) 4887 16 (mh:("fluid therapy")) 770 17 (tw:("red blood cell transfusion")) OR (tw:("red blood cell transfusions")) 144 18 (mh:("balance, electrolyte")) OR (mh:("balance, water-electrolyte")) OR (mh:("balance, fluid")) 202 19 #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 (tw:("antibiotics")) OR (mh:("antibacterial agents")) OR (mh:("fluid therapy")) OR (tw:("red blood cell transfusion")) OR (tw:("red blood cell transfusions")) OR (mh:("balance, fluid")) OR (mh:("balance, electrolyte")) OR (mh:("balance, water-electrolyte")) 10189 20 #13 AND #19 110 Resumen de selección: 342 seleccionados por título y resúmen 4 revisados a texto completo 1 seleccionados para la tabla de evidencia 8. ¿Cuáles son los criterios clínicos para indicar el término de la gestación versus continuar con el manejo médico (tratamiento con antibióticos, monitoreo clínico con laboratorio) en una gestante con sepsis? P: Gestantes con sepsis I: Término de la gestació C: Manejo expectante O: Criterios clínicos PUBMED 31/05/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4378 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4484 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8298 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 511 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 89 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 36 8 "maternal fever" 283 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 "streptococcus and pregnancy" 3905 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #8 OR #9 OR #10 #11 12153 13 "Delivery, Obstetric"[Mesh] 72967 14 cesarean section[MeSH Terms] 41060 15 "cesarean section" 50912 16 childbirth[MeSH Terms] 14497 17 #13 OR #14 OR #15 OR #16 92458 18 "Anti-Bacterial Agents"[Mesh] 335259 19 antibiotics 754938 20 piperacillin tazobactam 3248 21 carbapenem 14733 22 clindamycin 11164 23 metronidazole 18254 24 gentamicin 29727 25 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 771604 26 #12 AND #17 1316 27 #12 AND #25 2395 28 #26 OR #27 3411 28 Filtro: Humanos 3153 29 Filtro: últimos 10 años 1170 30 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 75 31 Filtro: ensayos clínicos 69 32 Filtro: estudios observacionales y reporte de casos 225 LILACS 20/07/2018 1 (tw:((tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )) OR (tw:(("genital tract sepsis") OR ("maternal fever") OR ("maternal pyrexia") OR ("intrapartum infection") OR (sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation)) OR ("bacterial infection" AND "pregnancy") )))) OR (tw:((tw:("pregnancies infectious complications")))) 1397 2 (tw:("manejo activo")) OR (tw:("manejo expectante")) 79 3 #1 AND #2 4 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 90 Resumen de selección: 373 seleccionados por título y resúmen 12 revisados a texto completo 2 seleccionados para la tabla de evidencia 9. ¿Cuáles son los criterios clínicos para iniciar el manejo quirúrgico (histerectomía) versus continuar con el manejo médico (tratamiento con antibióticos, monitoreo clínico con laboratorio) en una sepsis puerperal o aborto séptico? P: Puérperas con sepsis severa y shock séptico I: Manejo quirúrgico (histerectomía) C: Manejo médico O: Criterios clínicos PUBMED 24/05/2018 1 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 2 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 3 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 4 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 5 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 6 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 7 "puerperal infection" 3212 8 "postpartum sepsis" 58 9 "puerperal sepsis" 536 10 "puerperal pyrexia" 38 11 "puerperal fever" 329 12 "septic abortion" 1469 13 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 659 14 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 599 15 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 531 16 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 6820 18 "Hysterectomy"[Mesh] 28586 19 hysterectomy 43543 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 91 20 #17 OR #18 43543 21 "Anti-Bacterial Agents"[Mesh] 334943 22 antibiotics 754417 23 piperacillin tazobactam 3242 24 carbapenem 14696 25 clindamycin 11159 26 metronidazole 18238 27 gentamicin 29710 28 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 771054 29 #17 AND #20 205 30 #17 AND #28 1572 31 #29 OR #30 1685 32 Filtro: humanos 1402 33 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 33 34 Filtro: ensayos clínicos 152 35 Filtro: estudios observacionales y reporte de casos 264 LILACS 20/07/2018 1 (tw:((tw:("postpartum period")) AND (tw:("sepsis")))) OR (tw:((mh:("postpartum period")) AND (mh:("shock septico")))) OR (tw:((mh:("puerperal infection")) OR (mh:("puerperal infections")))) OR (tw:((mh:("postpartum period")) AND (mh:("shock septico")))) OR (tw:((mh:("postpartum period")) AND (mh:("fever")))) OR (tw:((mh:("septicemia")) AND (mh:("postpartum period")))) OR (tw:((mh:("septic abortion")))) 251 2 (tw:("hysterectomy")) 3 #1 AND #2 (tw:((tw:((tw:("postpartum period")) AND (tw:("sepsis")))) OR (tw:((mh:("postpartum period")) AND (mh:("shock septico")))) OR (tw:((mh:("puerperal infection")) OR (mh:("puerperal infections")))) OR (tw:((mh:("postpartum period")) AND (mh:("shock septico")))) OR (tw:((mh:("postpartum period")) AND (mh:("fever")))) OR (tw:((mh:("septicemia")) AND (mh:("postpartum period")))) OR (tw:((mh:("septic abortion")))))) AND (tw:("hysterectomy")) 18 Resumen de selección: 45 seleccionados por título y resúmen 11 revisados a texto completo Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 92 2 seleccionados para la tabla de evidencia 10. ¿Cuál es la forma adecuada de la reposición de fluidos (cristaloides, coloides) en el manejo inicial de sepsis obstétrica? P: Puérperas o gestantes con sepsis I: Reposición de fluidos C: O: Estabilidad hemodinámica PUBMED 31/05/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4378 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4486 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8301 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 511 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 36 8 "maternal fever" 283 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3906 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #8 OR #9 OR #10 #11 12153 13 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 14 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 15 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 16 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 17 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 18 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 19 "puerperal infection" 3212 20 "postpartum sepsis" 58 21 "puerperal sepsis" 536 22 "puerperal pyrexia" 38 23 "puerperal fever" 329 24 "septic abortion" 1469 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 93 25 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 660 26 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 599 27 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 531 28 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 29 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 6821 30 #12 OR #30 17370 31 fluid therapy[MeSH Terms] 18444 32 balance, water electrolyte[MeSH Terms] 31154 33 imbalance, water electrolyte[MeSH Terms] 57961 34 ((fluid* OR electrolyte*) AND (document* OR chart* OR strateg* OR regimen* OR load*)) 52724 35 (fluid* OR electrolye* OR water) AND (requir* OR need* OR prescri* OR intravenous OR iv OR infusion* OR drip OR maint* OR volume* OR therap* OR administrat* OR manag* OR balance* OR imbalance* OR overload* OR loss* OR status OR monit* OR assess* OR reassess* OR evaluat* OR re-evaluat* OR reevaluat*) 771167 36 ((fluid* OR volum*) AND (restor* OR resus* OR replac* OR deplet* OR deficien* OR replenish* OR therap* OR substitut* OR rehydrat*)) 227501 37 (fluid* AND (challenge OR bolus)) 13605 38 (volume AND (expand* OR expansion* OR substitut*)) 27140 39 ((perioperativ* OR intraoperativ* OR postoperativ*) AND fluid*) 27323 40 (euvolemi* OR normovolemi*) 2293 41 (insensible loss*) 69 42 hyponatremi* 12576 43 hemoglobins[MeSH Terms] 117747 44 hemoglobin*[Title/Abstract] 119542 45 (red blood cell* OR rbc OR prbc OR red cell* OR blood OR packed cell* OR erythrocyte* OR fluid* OR volum* OR plasma*) AND (therap* OR transfus* OR replac* OR resuscita* OR substitut* OR restor* OR deficien* OR replenish) 1232267 46 plasma[MeSH Terms] 23692 47 ((ffp OR ((frozen OR thawed OR tp OR fresh) AND plasma))) 17955 48 ((lyophilized OR freeze-dried OR liquid OR "not frozen" OR "never frozen") AND plasma) 66137 49 (fdsp OR fdp OR lqp OR lhp) 3103 50 (freeze drying[MeSH Terms]) AND plasma 608 51 ((platelet* OR thrombocyte*) AND (transfus* OR prophyla* OR therap* OR infus* OR administ*)) 104452 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 94 52 blood platelets[MeSH Terms] 73037 53 #31 OR 32 #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45 OR #46 OR #47 OR #48 OR #49 OR #50 OR #51 OR #52 2253868 54 #30 AND #53 2326 55 Filtro: Humanos 1993 56 Filtro: últimos 10 años 667 57 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 44 58 Filtro: ensayos clínicos 48 59 Filtro: estudios observacionales y reporte de casos 132 Resumen de selección: 25 seleccionados por título y resúmen 3 revisados a texto completo 2 seleccionados para la tabla de evidencia 11. ¿Cual es el tipo de anestesia que se recomienda para el manejo quirúrgico de una sepsis obstétrica? P: Paciente con sepsis obstétrica y necesidad de intervención quirúrgica I: anestesia general C: anestesia regional (neuroaxial) O: seguridad y eficacia PUBMED 05/06/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4383 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4489 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8306 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 513 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 37 8 "maternal fever" 284 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 95 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3907 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #8 OR #9 OR #10 #11 12079 13 "Delivery, Obstetric"[Mesh] 72996 14 cesarean section[MeSH Terms] 41076 15 "cesarean section" 50934 16 childbirth[MeSH Terms] 14515 17 #13 OR #14 OR #15 OR #16 92506 18 #12 AND 17 1306 19 "Anesthesia"[Mesh] 180774 20 ("general anaesthesia" OR "general anasthesia") 13282 21 "epidural anaesthesia" 2145 22 "spinal anaesthesia" 3109 23 #18 OR #19 OR #20 OR #21 188537 24 #18 AND 23 40 25 Filtro: humanos 40 Resumen de selección: 40 seleccionados por título y resúmen 6 revisados a texto completo 2 seleccionados para la tabla de evidencia 12. ¿Qué terapia antimicrobial debe utilizarse para tratar a las gestantes con sepsis? P: Gestantes con sepsis I: Terapia antimicrobial C: O: mortalidad, estancia hospitalaria, seguridad y eficacia PUBMED 05/06/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4386 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4492 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8310 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 96 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 513 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 37 8 "maternal fever" 284 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3908 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 #8 OR #9 OR #10 #11 12166 13 "Anti-Bacterial Agents"[Mesh] 335623 14 antibiotics 755621 15 piperacillin tazobactam 3257 16 carbapenem 14768 17 clindamycin 11171 18 metronidazole 18273 19 gentamicin 29750 20 #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 772318 21 #12 AND #20 2396 22 Filtro: humanos 2200 23 Filtro: últimos 10 años 719 24 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 61 25 Filtro: ensayos clínicos 41 26 Filtro: estudios observacionales 15 Resumen de selección: 117 seleccionados por título y resúmen 4 revisados a texto completo 0 seleccionados para la tabla de evidencia 13. ¿Cómo debería manejarse la sepsis post parto? P: Puérperas con sepsis I: Terapia antimicrobiana, manejo de fluidos, biológicos C: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 97 O: Mortalidad, estancia hospitalaria, complicaciones PUBMED 08/06/2018 1 ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 144 2 "Puerperal Infection"[Mesh] 3076 3 ("Shock, Septic"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 34 4 ("Fever"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 124 5 ("C-Reactive Protein"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 104 6 ("Streptococcal Infections"[Mesh]) AND "Postpartum Period"[Mesh] 264 7 "puerperal infection" 3213 8 "postpartum sepsis" 58 9 "puerperal sepsis" 541 10 "puerperal pyrexia" 39 11 "puerperal fever" 343 12 "septic abortion" 1470 13 streptococcus AND (puerperium OR postpartum) 662 14 escherichia coli AND (puerperium OR postpartum) 600 15 "staphylococcus aureus" AND (puerperium OR postpartum) 535 16 "streptococcus pneumoniae" AND (puerperium OR postpartum) 22 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 6848 18 "Anti-Bacterial Agents"[Mesh] 335623 19 antibiotics 755621 20 piperacillin tazobactam 3257 21 carbapenem 14768 22 clindamycin 11171 23 metronidazole 18273 24 gentamicin 29750 25 fluid therapy[MeSH Terms] 18458 26 balance, water electrolyte[MeSH Terms] 31158 27 imbalance, water electrolyte[MeSH Terms] 57987 28 ((fluid* OR electrolyte*) AND (document* OR chart* OR strateg* OR regimen* OR load*)) 52815 29 (fluid* OR electrolye* OR water) AND (requir* OR need* OR prescri* OR intravenous OR iv OR infusion* OR drip OR maint* OR volume* OR therap* OR administrat* OR manag* OR balance* OR imbalance* OR overload* OR loss* OR status OR monit* OR assess* OR reassess* OR evaluat* OR re-evaluat* OR reevaluat*) 772458 30 ((fluid* OR volum*) AND (restor* OR resus* OR replac* OR deplet* OR deficien* OR replenish* OR therap* OR substitut* OR rehydrat*)) 227795 31 (fluid* AND (challenge OR bolus)) 13624 32 (volume AND (expand* OR expansion* OR substitut*)) 27192 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 98 33 ((perioperativ* OR intraoperativ* OR postoperativ*) AND fluid*) 27368 34 (euvolemi* OR normovolemi*) 2294 35 (insensible loss*) 69 36 hyponatremi* 12584 37 hemoglobins[MeSH Terms] 117840 38 hemoglobin*[Title/Abstract] 119704 39 (red blood cell* OR rbc OR prbc OR red cell* OR blood OR packed cell* OR erythrocyte* OR fluid* OR volum* OR plasma*) AND (therap* OR transfus* OR replac* OR resuscita* OR substitut* OR restor* OR deficien* OR replenish) 1233596 40 plasma[MeSH Terms] 23715 41 ((ffp OR ((frozen OR thawed OR tp OR fresh) AND plasma))) 17974 42 ((lyophilized OR freeze-dried OR liquid OR "not frozen" OR "never frozen") AND plasma) 66206 43 (fdsp OR fdp OR lqp OR lhp) 3104 44 (freeze drying[MeSH Terms]) AND plasma 608 45 ((platelet* OR thrombocyte*) AND (transfus* OR prophyla* OR therap* OR infus* OR administ*)) 104583 46 blood platelets[MeSH Terms] 73075 47 ( "Immunoglobulins/administration and dosage"[Mesh] OR "Immunoglobulins/adverse effects"[Mesh] OR "Immunoglobulins/therapeutic use"[Mesh] OR "Immunoglobulins/utilization"[Mesh] ) 123253 48 "intravenous immunoglobulin" 9444 49 IVIG 16195 50 #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45 OR #46 OR #47 OR #48 OR #49 3025089 51 #17 AND #50 1956 52 Filtro: humanos 1588 53 Filtro: últimos 10 años 240 54 Filtro: revisiones sistemáticas y meta análisis 32 55 Filtro: ensayos clínicos 22 56 Filtro: estudios observacionales y reporte de casos 68 Resumen de selección: 122 seleccionados por título y resúmen 4 revisados a texto completo Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 99 0 seleccionados para la tabla de evidencia 14. ¿Cuáles son las consideraciones diferentes al tratamiento antibiótico, a tener en cuenta para controlar la infección en gestantes con sepsis? P: Gestantes con sepsis I: Tratamiento complementario a la antibioticoterapia para la sepsis C: O: Mortalidad, estancia hospitalaria, complicaciones PUBMED 08/06/2018 1 ("Pregnancy"[Mesh]) AND "Sepsis"[Mesh] 4386 2 ("Systemic Inflammatory Response Syndrome"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 4492 3 sepsis AND (pregnancy OR pregnancies OR gestation) 8310 4 "bacterial infection" AND "pregnancy" 513 5 "bacterial sepsis" AND "pregnancy" 72 6 "intrapartum infection" 34 7 "maternal pyrexia" 37 8 "maternal fever" 284 9 "genital tract sepsis" 16 10 "listeria infection" AND "pregnancy" 56 11 (streptococcus) AND (pregnancy) 3908 12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 12166 13 "Hospitals, Isolation"[Mesh] 93 14 "Patient Safety"[Mesh] 14384 15 "Infectious Disease Transmission, Patient-to-Professional"[Mesh] 3732 16 "Patient Isolators"[Mesh] 653 17 "Patient Isolation"[Mesh] 3619 18 "Patient Comfort"[Mesh] 244 19 "Visitors to Patients"[Mesh] 1975 20 "Risk Management"[Mesh] 262449 21 "Universal Precautions"[Mesh] 1580 22 "Protective Devices"[Mesh] 37844 23 "patient isolation" OR "contact precaution" OR "patient contact" 5304 24 hygiene[MeSH Terms] 37999 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 100 25 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 356869 26 #12 AND #24 270 27 Filtro: humanos 263 28 Filtro: revisiones sistemáticas y metaanálisis 23 29 Filtro: ensayos clínicos 11 30 Filtro: estudios observacionales y case reports 40 Resumen de selección: 92 seleccionados por título y resúmen 2 revisados a texto completo 1 seleccionados para la tabla de evidencia Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 101 ANEXO D: TABLAS DE EVIDENCIA GRADE Y TABLAS DE DECISIÓN Pregunta: Debería usarse Factor de Riesgo Obesidad para diagnosticar Sepsis en el post parto? Sensibilidad 0.29 (95% CI: 0.13 a 0.45) Especificidad 0.85 (95% CI: 0.78 a 0.93) Prevalencias 15% 29% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 100 patients tested Test accuracy CoE Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación probabilidad pre-test de 15% probabilidad pre-test de 29% verdaderos positivos (pacientes con ) 1 Estudios 103 pacientes Estudio de exactitud de casos y controles 1 serio a serio b no es serio serio c todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado 4 (2 a 7) 8 (4 a 13) ⨁⨁◯◯ BAJA Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 11 (8 a 13) 21 (16 a 25) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 1 Estudios 103 pacientes Estudio de exactitud de casos y controles 1 serio a serio b no es serio serio c todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado 72 (66 a 79) 60 (55 a 66) ⨁⨁◯◯ BAJA Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 13 (6 a 19) 11 (5 a 16) Explicaciones a. No se puede descartar diferencias que modifiquen el resultado entre casos y controles, por ejemplo los controles recibieron en mayor proporción tratamiento profiláctico que los casos b. El estudio es aplicado en todos los periodos (case–control study of all maternal sepsis among antepartum, intrapartum and postpartum women),por lo que no responde directamente a la pregunta. Sin embargo la mayoría de casos ocurrió en el periodo postpartum. c. Aunque los autores ajustaron los resultados de obesida al tipo de parto, existen otros factores que pueden actuar como confusores por estar asociados a la obesidad, tales como grados de pre diabetes o diabetes, que no fueron tomados en cuenta Referencias 1. Acosta, CD. Maternal sepsis: a Scottish population-based case–control study. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology; 2012. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 102 Pregunta: Debería usarse Factores de Riesgo Puérpera menor o igual de 24 años para diagnosticar Sepsis en Periodo Post Parto o Puerperio? Sensibilidad 0.53 (95% CI: 0.45 a 0.62) Especificidad 0.54 (95% CI: 0.53 a 0.54) Prevalencias 46% 53% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación probabilidad pre-test de 46% probabilidad pre-test de 53% verdaderos positivos (pacientes con ) 1 Estudios 242 pacientes Estudios de tipo cohorte y casos y controles 1 serio a no es serio serio b no es serio todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado 245 (207 a 285) 282 (239 a 329) ⨁⨁⨁◯ MODERADO Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 215 (175 a 253) 248 (201 a 291) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 1 Estudios 242 pacientes Estudios de tipo cohorte y casos y controles 1 serio a no es serio serio b no es serio todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado 289 (286 a 292) 252 (249 a 254) ⨁⨁⨁◯ MODERADO Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 251 (248 a 254) 218 (216 a 221) Explicaciones a. Siendo un estudio retrospectivo, los datos recogidos pueden no traducir la totalidad de los hallazgos, pudiendo existir pérdida de ellos b. El factor estudiado en la cohorte poblacional, puede estar influenciado a su vez por otros factores de mayor determinación Referencias 1. Bako, Babagana. Risk factors and microbial isolates of puerperal sepsis at the University of Maiduguri Teaching Hospital, Maiduguri, North-eastern Nigeria. Arch Gynecol Obstet ; 2012 . Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 103 Pregunta: Debería usarse Factor de Riesgo CONTROL PRENATAL para diagnosticar Sepsis en Periodo Post Parto o Puerperal? Sensibilidad 0.88 (95% CI: 0.84 a 0.92) Especificidad 0.89 (95% CI: 0.88 a 0.89) Prevalencias 11% 88% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación probabilidad pre-test de 11% probabilidad pre-test de 88% verdaderos positivos (pacientes con ) 1 Estudios 242 pacientes corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) 1 serio a no es serio serio b no es serio todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado 97 (92 a 101) 774 (739 a 810) ⨁⨁⨁◯ MODERADO Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 13 (9 a 18) 106 (70 a 141) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 1 Estudios 242 pacientes corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) 1 serio a no es serio serio b no es serio todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado 792 (783 a 792) 107 (106 a 107) ⨁⨁⨁◯ MODERADO Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 98 (98 a 107) 13 (13 a 14) Explicaciones a. Dado que se tomaron datos retrospectivos se pueden haber omitido registros. No representa la verdadera incidencia y prevalencia de la población pues los pacientes pueden haber acudido a otros centros hospitalarios luego del alta b. Los datos fueron tonados retrospectivamente del registro de historias clínicas, pueden existir sub registros Referencias 1. Bako, Babagana. Risk factors and microbial isolates of puerperal sepsis at the University of Maiduguri Teaching Hospital, Maiduguri, North-eastern Nigeria. Arch Gynecol Obstet ; 2012 . Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 104 Pregunta: Debería usarse Factor de Riesgo DIABETES para diagnosticar Sepsis en la gestación? Sensibilidad 0.03 (95% CI: 0.00 a 0.08) Especificidad 0.99 (95% CI: 0.98 a 0.99) Prevalencias 0.009% 0.03% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación probabilidad pre- test de 0.009% probabilidad pre- test de 0.03% verdaderos positivos (pacientes con ) 1 Estudios 5338995 pacientes Estudios de tipo cohorte y casos y controles serio a no es serio serio b serio c,d ninguno 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) ⨁◯◯◯ MUY BAJA Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 1 Estudios 5338995 pacientes Estudios de tipo cohorte y casos y controles serio a no es serio serio b serio c ninguno 990 (980 a 990) 990 (980 a 990) ⨁◯◯◯ MUY BAJA Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 10 (10 a 20) 10 (10 a 20) Explicaciones a. Los estudios tuvieron alguna limitaciones en el diseño como la faltade cegamiento, la posible pérdida de datos al ser retrospectivo b. Al ser un estudio con una muestra considerable, no se ha podido colectar información sobre otros factores posibles confusores c. Estudio poblacional de una gran muestra, tiene intervalo muy amplio para la sensibilidad y bien estrecho para la especificidad d. No obstante el Riesgo Relativo para la diabetes fue de 3.47 y un OR también de 3.47 Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 105 Pregunta: ¿Debería usarse SIRS vs. qSOFA score para diagnosticar Sepsis en Paciente Obstétrica? SIRS qSOFA score Sensibilidad 0.63 (95% CI: 0.63 a 0.63) Sensibilidad 0.37 (95% CI: 0.37 a 0.37) Especificidad 0.77 (95% CI: 0.77 a 0.77) Especificidad 0.97 (95% CI: 0.92 a 0.99) Prevalencias 37% 63% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE probabilidad pre- test de 37% probabilidad pre- test de 63% Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación SIRS qSOFA score SIRS qSOFA score verdaderos positivos (pacientes con ) 10 Estudios 229480 pacientes corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) 1 no es serio serio a serio b,c serio d ninguno 233 (232 a 234) 137 (136 a 138) 397 (396 a 398) 233 (231 a 235) ⨁◯◯◯ MUY BAJA 96 más TP en SIRS 164 más TP en SIRS Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 137 (136 a 138) 233 (232 a 234) 233 (232 a 234) 397 (395 a 399) 96 menos FN en SIRS 164 menos FN en SIRS Verdaderos negativos (pacientes sin ) 10 Estudios 229480 pacientes corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) 1 no es serio serio a serio b,c serio d ninguno 484 (483 a 486) 611 (580 a 624) 284 (283 a 285) 359 (340 a 366) ⨁◯◯◯ MUY BAJA 127 menos TN en SIRS 75 menos TN en SIRS Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 146 (144 a 147) 19 (6 a 50) 86 (85 a 87) 11 (4 a 30) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 106 Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE probabilidad pre- test de 37% probabilidad pre- test de 63% Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación SIRS qSOFA score SIRS qSOFA score 127 más FP en SIRS 75 más FP en SIRS Explicaciones a. La evaluación de los escores estuvo dirigida a población en general, sin distinguir el subgrupo de gestantes. Por tanto es una evidencia indirecta. Sin embarago algunos autores han considerado elaborar scores SOFA y SIRS modificados para pacientes obstétricas, aunque sin evidencia científica pero con explicación fisiológica. Estos artículos se explican en otra tabla b. Los estudios difieren grandemente en sus tamaños muestrales c. Los estidos consideraron diferentes criterios para el diagnóstico de infección, la heterogeneidad es elevada I2=100%. Por otro lado no se utilizaron definiciones alternativas para la identificación prospectiva de los casos, lo cual puede haber dismimuido la sensibilidad en ambos escores d. Los estudios fueron diseñados para describir la capacidad predictiva de la mortalidad del QSofa y del SIRSS y no para su seguridad diagnóstica Referencias 1. Rodrigo Serafim, MD, Gomes, José,Andrade. A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality. A Systematic Review and Meta- Analysis. . CHEST ; 2018. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 107 Pregunta: ¿Debería usarse Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) vs. no usar para diagnosticar Sepsis en Paciente Gestante ? Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) no usar Sensibilidad -- (95% CI: -- a --) Sensibilidad -- (95% CI: -- a --) Especificidad -- (95% CI: -- a --) Especificidad -- (95% CI: -- a --) Prevalencias 0% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 100 patients tested Test accuracy CoE probabilidad pre-test de 0% Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) no usar verdaderos positivos (pacientes con ) 0 Estudios pacientes corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) 1,a serio 1,a serio a serio a serio a ninguno 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) ⨁◯◯◯ MUY BAJA 0 menos TP en Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) 0 menos FN en Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 0 Estudios pacientes corte transversal (estudio preciso de tipo cohorte) 1,a serio 1,a serio a serio a serio a ninguno 0 (0 a 0) 0 (0 a 0) ⨁◯◯◯ MUY BAJA 0 menos TN en Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 108 Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 100 patients tested Test accuracy CoE probabilidad pre-test de 0% Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) no usar Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 100 (100 a 100) 100 (100 a 100) 0 menos FP en Criterios Clínicos (presión sistólica, frecuencia respiratoria, alteración mental) Explicaciones a. El artículo seleccionado es una Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Obstetricia Médica de Australia y Nueva Zelanda. (Bowyer1, 2017). Aunque los autores refieren haber trabajado la guía con selección de evidencia bajo metodología Grade, no se encuentra la sistematización de dicha evidencia. Por lo que se toma como una evidencia narrativa. Referencias 1. Bowyer1, Lucy. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol; 2017. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 109 Pregunta: Debería usarse concentración de PCR para diagnosticar Sepsis en paciente gestante con ruptura prematura de membranas después de las 34 semanas? Sensibilidad 0.71 (95% CI: 0.48 a 0.79) Especificidad 0.47 (95% CI: 0.42 a 0.52) Prevalencias 71% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación probabilidad pre- test de 71% verdaderos positivos (pacientes con ) 1 Estudios 399 pacientes Estudio de exactitud de casos y controles 1,a,b,c,d no es serio e serio f no es serio no es serio g ninguno 504 (341 a 561) ⨁⨁⨁◯ MODERADO Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 206 (149 a 369) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 1 Estudios 399 pacientes Estudio de exactitud de casos y controles 1,a,d no es serio serio f no es serio no es serio g ninguno 136 (122 a 151) ⨁⨁⨁◯ MODERADO Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 154 (139 a 168) Explicaciones a. El estudio incluyó la investigacióndel valor predictivo del recuento de leucocitos además del PCR, pero no demostró valor para la corioamnionitis sino solo para la infección neonatal temprana b. El punto de corte aplicado al PCR fue de 5mg/L c. La PCR en ese valor estuvo asociada tanto a coriamninitis clínica como histológica d. Para predecir sepsis neonatal temprana, la sensibilidad del PCR se eleva a 94% e. El estudio fue realizado en 2 centros, ellos difirieron en el tipo de manejo, expectante o manejo activo de la ruptura prematura de membrana, así mismo en ambos centros se incluyó antibiótico profilaxis. Nos investigadores ajustaron estos factores de confusión f. El desenlace del estudio fue la sepsis neonatal y la coriamnionitis, no fue la sepsis materna sin y por ello constituye una evidencia indirecta g. Al ser aplicado a la coriamninitis no puede deducirse directamente su efecto en la sepsis materna Referencias 1. al., Thomas,Popowski,et. Maternal markers for detecting early-onsetneonatal infection and chorioamnionitis in cases of premature rupture of membranes at or after 34 weeks of gestation: a two-center prospectivestudy. BMC Pregnancy and Childbirth; 2011. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 110 Pregunta: Debería usarse criterios clínicos para diagnosticar Sepsis en pacientes puérperas? Sensibilidad No se seleccionó una fuente de información Especificidad No se seleccionó una fuente de información Prevalencias 0% Resultado № de estudios (№ de pacientes ) Diseño de estudio Factors that may decrease certainty of evidence Effect per 1.000 patients tested Test accuracy CoE Riesgo de sesgo Evidencia indirecta Inconsistencia Imprecisión Sesgo de publicación probabilidad pre-test de 0% verdaderos positivos (pacientes con ) 0 Estudios pacientes 1,2,a serio serio a serio a serio a 0 (0 a 0) - Falsos negativos (pacientes incorrectamente clasificados de no tener ) 0 (0 a 0) Verdaderos negativos (pacientes sin ) 0 Estudios pacientes 1,2,a serio serio a serio a serio a 0 (0 a 0) - Falsos positivos (pacientes clasificados incorrectamente como ) 1000 (1000 a 1000) Explicaciones a. No se encontraron estudios que presenten datos estadísticos de evidencia científica. En cambio hay GPC y consensos por opinión de expertos que se incluyen narrativamente Referencias 1. Bowyer1, Lucy. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol; 2017. 2. Mercedes Bonet, Vicky Nogueira Pileggi,Marcus J Rijken,Arri Coomarasamy,David Lissauer,João Paulo Souza,Ahmet Metin Gülmezoglu. Towards a consensus definition of maternal sepsis: results of a systematic review and expert consultation. Reproductive Health; 2017. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 111 Autor(es): Fecha: Pregunta: Criterios clínicos (reposición de volumen, control hemodinámico, antibióticoterapia) comparado con nada para evaluar respuesta favorable en sepsis obstétrica Configuración: ¿Cuáles son los criterios clínicos en sepsis obstétrica, que indican una respuesta favorable con el manejo médico(ATB, reposición de volumen, control hemodinámico)? Bilbiografía: Bowyer L(1) Certainty assessment Impacto Certainty Importancia № de estudios Diseño de estudio Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Otras consideraciones Respuesta al tratamiento 1 estudios observacionales a serio b no es serio no es serio serio b La GPC SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand), basada en revisión de la literatura y opinión de expertos, recomienda algunas pautas para la reevaluación después del manejo inicial. Ellas comprenden la evaluación de la creatinina renal >90um/L o un gasto urinario <80ml en las priemras 4 horas, el nivel de conciencia alterado que incluye respuesta a la voz y al dolor, el incremento de la frecuencia respiratoria y una PAM < de 90mmHg como signos de deterioro de la sepsis - CRÍTICO CI: Intervalo de confianza Explicaciones a. Guía de Práctica Clínica por opinión de expertos b. Se revisó la literatura, pero no hay una revisión sistemática y la guía plantea necesidades de investigación Referencias 1. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M, Idel I, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017;57(5):540-51. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 112 Autor(es): Celia Castillo Fecha: Pregunta: Término de la gestación comparado con manejo médico expectante en gestantes con ruptura prematura de membranas cerca al térmimo de la gestación Configuración: ¿Cuáles son los criterios clínicos para indicar el término de la gestación versus continuar con el manejo médico (tratamiento con antibióticos, monitoreo clínico con laboratorio) en gestante con sepsis? Bilbiografía: 1.-Planned early birth versus expectantmanagement (waiting) for prelabour rupture ofmembranes at term(37 weeks or more) (Review). Middleton P, Shepherd E, Flenady V, McBain RD, Crowther CA. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2.- Induction of Labor versus Expectant Management in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 Weeks: A Randomized Controlled Trial. David P. van der Ham. 2012. PLoS Medicine. 3.-Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. Jonathan M Morris, Christine L Roberts. The Lancet, 2016. 1,2,3 Certainty assessment № de pacientes Efecto Certainty Importancia № de estudios Diseño de estudio Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Otras consideraciones término de la gestación manejo médico expectante Relativo (95% CI) Absoluto (95% CI) Morbilidad infeciosa materna (evaluado con : coriamninitis y/o endometritis)1 8 1 ensayos aleatorios serio a serio b no es serio c no es serio ninguno 207/3442 (6.0%) 377/3422 (11.0%) RR 0.49 (0.33 a 0.72) 56 menos por 1.000 (de 31 menos a 74 menos ) ⨁⨁◯◯ BAJA CRÍTICO Sepsis Materna (evaluado con : Temperatura >38.5°C y hemocultivo positivo o inestabilidad circulatoria que requiere UCI) 1 2 ensayos aleatorios serio d,e,f,g no es serio serio c serio h,i ninguno f 6/266 (2.3%) 1/266 (0.4%) RR 6.00 (0.72 a 49.50) 19 más por 1.000 (de 1 menos a 182 más ) ⨁◯◯◯ MUY BAJA CRÍTICO Chorioamnionitis Clinica (seguimiento: media 2 meses ; evaluado con : Temperatura >37.7°C antes o durante el parto en 2 ociasiones o > 38°C en una ocasión con sensibilidad al orinar o flujo vaginal ,maloliente, o taquicardia o leucocitosis sin otra causa infecciosa) 1 2 ensayos aleatorios serio d,e,f,g no es serio no es serio c serio h ninguno 6/266 (2.3%) 15/266 (5.6%) RR 0.40 (0.15 a 1.01) 34 menos por 1.000 (de 1 más a 48 menos ) ⨁⨁◯◯ BAJA CRÍTICO CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo Explicaciones a. La mayoría de los estudios tuvo limitaciones en el diseño como fue en el cegamiento b. Heterogeneidad importante. I2= 72% c. El estudio no responde directamente a la pregunta ya que está relacionado unicamente a la ruptura de membranas , lo cual es un paso anterior a la sepsis, pero que puede ayudar de una manera indirecta a la recomendación, Por otro lado investigar como ensayo teniendo a la gestante en sepsis es controversial pudiedo crear un dilema ético d. No se detalla como fueron reclutadas las pacientes en el estudio de Van Der Ham, solamente quienes fueron los encargados. e. El cálculo de la muestra del estudio de Van der Ham, falló en el poder utilizado, dado que fue calculado para encontrar una diferencia de sepsis neonatal entre ambos grupos de 7.5% a 2.5% y la diferencia encontrada fue de 1.5% (de 4.1% a 2.6%, menor a la esperada. f. Un 44% de la población recibió tratamiento antibiótico, a diferencia de otros ensayos, lo cual puede reducir el efecto esperado g. Los protocolos adoptados para el manejo fueron adoptados de acuerdo al usado en cada centro, con lo cual no fue estandarizado, pudiendo incluir un sesgo de intervención h. Intervalo de confianza muy amplio. i. Los casos son muy reducidos Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 113 Referencias 1. Middleton P, Shepherd E,Flenady V,McBain RD,Crowther CA. Planned early birth versus expectantmanagement (waiting) for prelabour rupture ofmembranes at term(37 weeks or more) (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews.; 2017. 2. Ham, David,P.,van,der. Induction of Labor versus Expectant Management in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 Weeks: A Randomized Controlled Trial. PLoS Medicine; April 2012 . 3. Jonathan M Morris, Christine L Roberts,Jennifer R Bowen. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial. The Lancet. Published online November 9, 2015; 2016. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 114 Autor(es): Barbara Rivero Fecha: Pregunta: Anestesia general comparado con anestesia epidural/espinal para el manejo quirúrgico de una sepsis obstétrica Configuración: ¿Cuál es el tipo de anestesia que se recomienda para el manejo quirúrgico de una sepsis obstétrica? Bilbiografía: Morgan P. Maternal death following epidural anaesthesia for caesarean section delivery in a patient with unsuspected sepsis. Can J Anaesth. 1995;42(4):330-4. Certainty assessment № de pacientes Efecto Certainty Importancia № de estudios Diseño de estudio Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Otras consideraciones anestesia general anestesia epidural/espinal Relativo (95% CI) Absoluto (95% CI) Muerte materna después de anestesia epidural 1 estudios observacionales serio a,b serio c no es serio serio c todos los posibles factores de confusión residuales podrían reducir el efecto demostrado Caso de una gestante de 32 años con nauseas (vomitó una vez) y dolor abdominal, contracciones cada 3 minutos y dilatación de 1cm, presión sanguínea 142/84mmHg. El análisis de orina mostró +1 proteina, +2 cetonas. Antecedente: obesidad. Se le aplica anestesia epidural (carbonated lidocaine 2% with 1:200,000 epinephrine and mepivicaine 2% in a 1:1 ratio). Presión sanguínea 150/85mmHg, saturación de O2 78%. Se inició la resucitación cardiopulmonar y se decidió proceder con la cesárea. La paciente falleció luego de 35 min de RCP y ambos bebés fallecieron. Tras la autopsia se evidenció Grupo A sepsis estreptocócica beta-hemolítica. ⨁◯◯◯ MUY BAJA IMPORTANTE CI: Intervalo de confianza Explicaciones a. Reporte de casos, naturaleza restrospectiva. b. No hubo un diagnostico ni tto de la sepsis previo al parto; al realizar la autopsia se detecto que la paciente tenía sepsis obstétrica. c. Se trata de un solo caso. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 115 Autor(es): Celia Castillo Fecha: Pregunta: Manejo quirúrgico comparado con tratamiento médico en pacientes con sepsis puerperal o aborto séptico Configuración: ¿Cuáles son los criterios para iniciar el manejo quirúrgico (histerectomía) versus continuar con el manejo médico (tratamiento con antibióticos, monitoreo clínico con laboratorio) en una sepsis puerperal o aborto séptico? Bilbiografía: 1.-SINGHAL., PRAVIN,C.. CONSERVATIVE VS. SURGICAL MANAGEMENT OF SEPTIC ABORTION WITH RENAL FAILURE. Int J Gynaecol Obstet; 1982. 2.-Creatine Kinase as an Indicator for Hysterectomy in Postpartum Endomyometritis due to Group A Streptococci: A Hypothesis Illustrated by a Case Report. Isabelle Dehaene. Gynecol Obstet Invest 2012;73:82–881,2 Certainty assessment № de pacientes Efecto Certainty Importancia № de estudios Diseño de estudio Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Otras consideraciones manejo quirúrgico tratamiento médico Relativo (95% CI) Absoluto (95% CI) Falla Renal Aguda y Sobrevida (seguimiento: media 3 meses ; evaluado con : oliguria (<50ml/24hr), úrea >80 mg/100ml y creatinina >4mg/100ml) 1 1 estudios observacionales a serio b serio c serio d no es serio e ninguno 3/7 (42.9%) - - - ⨁◯◯◯ MUY BAJA CRÍTICO Sobrevida Materna (evaluado con : Sobrevida al alta hospitalaria a 17 días post partum) 1 2 estudios observacionales f serio b no es serio serio g serio e ninguno Basados en el manejo un caso, el mismo que reportan, los autores proponen el uso de la creatinkinasa, (CK),como marcador clínico para decisión de histerectomía en sepsis puerperal por steptococo del grupo A. Ellos revisaron todos los reportes de histerectomía y sepsis entre 1991 y 2011, no encontrando ninguno que asocie este marcador. Aplicando conceptos fisiológicos por la elevación aguda de CK, sugieren que su elevación se acompaña de falla en el manejo de dicho cuadro conduciendo a necrosis del músculo uterino. En su caso la paciente presenta signos de sepsis severa un día después del parto, habiendo sido aislado estreptoco pyogeno en su bebe, el cual también cursó sético desde el nacimiento. A pesar del manejo antibiótico la paciente presenta elevaciones agudas y persistentes de CK desde 67 a 403 U/L, por lo que deciden el manejo quirúrgico con éste valor al 3er día post parto. Hallazgos de inflamación activa del endometrio y engrosamiento del miometrio, no evidencia de parametritis ni necrosis. La paciente evoluciona favorablemente siendo dada de alta al día 17 post parto ⨁◯◯◯ MUY BAJA CRÍTICO CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo Explicaciones a. Serie de casos en un corte transversal. En esta serie todos los pacientes que siguieron el manejo conservador y tuvieron falla renal fallecieron b. Los resultados no tienen validez externa c. Los pacientes incluidos difieren en las condiciones de manejo, siguiendo el que se usa en el lugar de origen d. Solamente se refiere a pacientes que desarrollan falla renal e. Al ser reporte de un caso, no tiene precisión f. Reporte de un caso g. Solamente se refiere a casos de sepsis por estafilococo, mientras que la pregunta es en general Referencias 1. SINGHAL., PRAVIN,C.. CONSERVATIVE VS. SURGICAL MANAGEMENT OF SEPTIC ABORTION WITH RENAL FAILURE. Int J Gynaecol Obstet; 1982. 2. Dehaene, Isabelle. Creatine Kinase as an Indicator for Hysterectomy in Postpartum Endomyometritis due to Group A Streptococci: A Hypothesis Illustrated by a Case Report. Gynecol Obstet Invest ; 2012. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Obstétrica - Versión preliminar extensa – Serie Guías Práctica Clínica N° 08-2018 pág. 116 Autor(es): Celia Castillo Fecha: Pregunta: Reposición de fluidos coloides comparado con cristaloides para manejo inicial de la sepsis obstétrica Configuración: ¿Cuál es la forma adecuada de la reposición de fluidos (cristaliodes, coloides) en el manejo inicial de sepsis obstétrica? Bilbiografía: Colloids for fluid resuscitation: what is their role in patients with shock?. D. ORBEGOZO CORTES, C. SANTACRUZ, K. MINERVA ANESTESIOLOGICA Certainty assessment № de pacientes Efecto Certainty Importancia № de estudios Diseño de estudio Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Otras consideraciones Reposición de fluidos coloides cristaloides Relativo (95% CI) Absoluto (95% CI) Mortalidad (evaluado con : mortalidad a los 90 días) 1 ensayos aleatorios no es serio serio a serio b serio c ninguno 434/1414 (30.7%) 493/1443 (34.2%) RR 3.47 (0.04 a 6.90) 844 más por 1.000 (de 328 menos a 1.000 más ) ⨁◯◯◯ MUY BAJA CRÍTICO Sepsis Materna - no medido - - - - - - - La GPC SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand), basada en revisión sistematizada de la literatura y opinión de expertos, recomienda el uso de cristaloides como manejo inicial. En la etapa de resuscitación recomienda administrar cristaloides hasta 2L para una PAM >90mmHg, de no haber respuesta con esta medida deberá interconsultarse a UCI 1 - CRÍTICO CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo Explicaciones a. En ambos grupos existieron diferentes tipos de coloides y diferentes tipos de cristaloides, no siendo una intervención homogénea b. El estudio está realizado en la población general y no tioene un análisis de subgrupos para pacientes obstétricas, por lo que la evidencia es indirecta c. Intervalo de confianza muy amplio d. La GPC SOMANZ (Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand), basada en revisión sistematizada de la literatura y opinión de expertos, recomienda el uso de cristaloides como manejo inicial Referencias 1. Bowyer1, Lucy. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol; 2017.