Elaborado por: Henry Trujillo Aspilcueta Catalogación hecha por el Centro de Información y Documentación Científica del INS ISBN: xxxxxxxxx Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº xxxx-202x Tiraje: xxxx unidades 1ra. edición (xxxxxx 202x) © Ministerio de Salud, 202x Av. Salaverry cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima, Perú Teléfono: (511) 315-6600 Página web: www.minsa.gob.pe © Instituto Nacional de Salud, 202x Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú Teléfono: (511) 748-1111 Correo electrónico: postmaster@ins.gob.pe Página Web: www.ins.gob.pe Impreso en: XXXXXX La versión electrónica de este documento se encuentra disponible en forma gratuita en www.ins.gob.pe y www.bvs. ins.gob.pe Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio sin autorización del Instituto Nacional de Salud. MINISTERIO DE SALUD MINISTRA KELLY ROXANA PORTALATINO ÁVALOS VICEMINISTRO DE SALUD PUBLICA LUIS ALBERTO FUENTES TAFUR VICEMINISTRO DE PRESTACIONES Y ASEGURAMIENTO EN SALUD DIONISIO IGNACIO POMA POMA DIRECCIÓN GENERAL DE INTERVENCIONES ESTRATEGICAS EN SALUD PÚBLICA DIRECTOR GENERAL ALEXIS MANUEL HOLGUÍN RUÍZ INSTITUTO NACIONAL DE SALUD JEFE INSTITUCIONAL VÍCTOR JAVIER SUÁREZ MORENO SUBJEFE INSTITUCIONAL DARWIN EMILIO HIDALGO SALAS CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DIRECTOR GENERAL WALTER VILCHEZ DÁVILA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO Y DAÑO NUTRICIONAL DIRECTORA EJECUTIVA PATRICIA VELARDE DELGADO EQUIPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO TÉCNICO Centro Nacional de Alimentación y Nutrición -INS Henry Trujillo Aspilcueta REVISORES DEL DOCUMENTO TÉCNICO Centro Nacional de Alimentación y Dirección General de Intervenciones Secretaría General – MINSA Nutrición -INS Estratégicas en salud Pública Luis Robles Guerrero Mirko Luis Lázaro Serrano Juan del Canto y Dorador Cesar Hugo Domínguez Curi Hector Walter Orozco Chávez Lady Laura Pillaca Ogosi Centro Nacional de Salud Pública – María Eloisa Nuñez Robles INS Isabel Eugenia Pacheco Cantalicio Gisely Hijar Guerra Jorge Arturo Hancco Saavedra Corrector de texto: XXXXX Diseño y diagramación: Wendy Drouard Olivas PARTICIPARON EN LA VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO TÉCNICO Direcciones Regionales de Salud Gerencias Regionales de Salud Direcciones de Redes Integradas de Salud Cusco Piura Arequipa Lima Centro Lima Este Lima Norte Lima Sur AGRADECIMIENTO Gladys Céspedes Camacho DIRESA Cusco Alberto Danilo Carreño Roldan Rosa Isabel Uribe Pardo Karim Ramos Ninantay GERESA Arequipa Gina Mejia Huacac Gladis Ale Cruz Lizete Lizbelia Ticona Ccopa Luisa Giovanna Sierra Castro William Luque Díaz Gaudy Sujey Vásquez Aguilar Elsa Sagastegui Plasencia Zulema Gabina Quispe Rivas Luz Dueñas Alvarez Ruth Mery Medina Panduro José Ismael Colonia Palacios Sandra Huamán Tumialan José Manuel Tordoya Razza Amelia Deyanira Vásquez Ugaz Karin Aydee Vargas Castillo Mario Herrera Bedoya Sonia Araoz Mamani Miriam Eliana Bueno Soto Gladys Loayza Ayala Junior Alfredo carrasco Rossel Blanca Luz Pari Mendoza Ross Mery Sacaca Neyra Delia Gladys Quispe Maquera Hoover Supo Mamáni Heidy Begazo Bustinza Juan Manuel Valencia Cáceres Katiuska Palacios Valderrama Gina Margot Suca Cruz Wendy Fernández Quispe Noelia Magaly Carpio Vilca Levy Alma Cuba Villavicencio Felicitas Judith Romero Monje Guido Armando Zona Garnica María Cecilia Machaca Quispe Liz Vanesa Chambi Quispe María Victoria Escobedo Velásquez Yemira León Heullca Ana Celia Manco Escalante Jesica Condori Mamáni Miluska Montalvo Moreno Essalud- Hospital Edgardo Rebagliati Martins Nancy Meza Quispe Karla Tarazona Ruiz Essalud- Hospital Alberto Sabogal Sologuren Ana María Quispe Ricalde Carlos Elias Pasache Hospital Naval David Picoy Medrano Miguel Gamarra Pachapuma Hospital Naval Yesenia Rosales Pillco Amira Elfrida Alamo Ramírez Hospital de Apoyo Yungay Constantina Cusihuamán Rimache Paola Diaz Ramírez Diris Lima Sur Yesica Roxana Jalisto jalixto Karol Curipaco Martínez Diris Lima Centro Yesica Carin Saavedra Julca DIRESA Piura Oscar Rosas Zarate Diris Lima Sur Sofia Carrasco Montenegro Aurelia Mejia Anza Diris Lima Este Fabiola Monchón Ascoy María Lidia Alata Diris Lima Este Mercedes Chunga Michilot Marco Taboada García Colegio de Nutricionistas del Perú Claudia paz Mio Eufemio Macedo Barrera Colegio de Nutricionistas del Perú Silvia Margot Guerra Sernaqué Lillyan Teresa Loayza Gutiérrez Universidad San Ignacio de Loyola María magdalena Benites Arica Mariana Raffaelli Universidad Cayetano Heredia Gianinna Liliana Pariasca Simbrón Ana Cecilia Colarossi Salinas Universidad Cayetano Herredia Carmela Mary Núñez Vásquez Ruth Carolina Palomino Santolalla Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Eveleny Alvarez Díaz Karen Vanessa Quiroz Cornejo Universidad Alas Peruanas José Smith González Huamani Roxana Carla Fernández Condóri Sociedad Peruana de Nutrición Amelia Barreto Rosales Helard Manrique Hurtado Sociedad Peruana de Endocrinología Mirella Sandoval Palacios María Reyna Liria Domínguez Instituto de Investigación Nutricional Juan Ruiz Gómez Ines Fernandez Tinco Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Gladys Antonella Castro Díaz María Isabel Rojas Gabulli Asociación Peruana de Arterosclerosis y Obesidad ÍNDICE I. Introducción 11 II. Finalidad 12 III. Objetivo 12 IV. Ámbito de aplicación 12 V. Base Legal 15 VI. Contenido 16 6.1. Definiciones operativas 20 6.2. Requisitos básicos 22 6.3. Consideraciones específicas 34 6.4. Teleconsulta nutricional, Teleorientación nutricional y Telemonitoreo nutricional 19 VII. Responsabilidades 37 VIII. Anexos 38 Anexo 1: Algoritmo de evaluación y tratamiento del sobrepeso y obesidad tipo I 39 Anexo 2: Definiciones básicas asociadas con la antropometría 40 Anexo 3: Valoración Nutricional 41 Anexo 4: Clasificación de riesgo según Perímetro Abdominal 42 Anexo 5: Porcentaje de grasa corporal según sexo y edad 42 Anexo 6: Determinación del peso ideal 43 Anexo 7: Historia Nutricional 46 Anexo 8: Cuestionario Internacional de Actividad Física 51 Anexo 9: Uso de herramientas 53 Anexo 10: Ficha de Monitoreo nutricional 59 Anexo 11: Especificaciones Técnicas de Equipos Antropométrico Básicos 61 Anexo 12: Modelo de aplicación 63 IX. Bibliografía 66 9 I. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido a la obesidad como un problema de salud pública por su alta prevalencia como por su asociación con las enfermedades crónicas no transmisibles, además por sus altos costos que implican su tratamiento. El sobrepeso y la obesidad son el sexto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen alrededor de 3,4 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Las personas con obesidad tienen una mayor probabilidad de padecer problemas de salud: Valores altos de glucosa en sangre o diabetes; presión arterial alta (hipertensión); nivel alto de colesterol y triglicéridos en la sangre (dislipidemia o alto nivel de grasas en la sangre); ataques cardiacos debido a cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular; problemas óseos y articulares (el mayor peso ejerce presión sobre los huesos y articulaciones); osteoartritis, una enfermedad que causa rigidez y dolor articular; dejar de respirar durante el sueño (apnea del sueño), lo que causa fatiga o somnolencia diurna; mala atención y problemas en el trabajo; y, cálculos biliares y problemas del hígado 2. El sobrepeso y la obesidad también aumentan el riesgo de morir de cáncer. El año 2016, más de 1900 millones (39%) de adultos de 18 años a más tenían sobrepeso, de los cuales más de 650 millones (13%) eran obesos. En Europa y América Latina, se observa un incremento paulatino y sostenido de su incidencia, condición que se ha relacionado con cambios en los estilos de vida, fundamentalmente con el aumento en la ingesta de energía y disminución de la actividad diaria. En el Perú, la prevalencia de sobrepeso en personas de 15 a más años, según la Encuesta Perú: Enfermedades No Transmisibles y Transmisibles 2020, es de 37.9% y la prevalencia de obesidad en el mismo grupo es 24.6%. El exceso de peso en costa es de 64.7%. Las regiones que presentan mayor porcentaje de sobrepeso son Madre de Dios (43.9%), Lima Metropolitana (40.2%), Tumbes (40.0%), Lambayeque (39.5%) y Junín (39.3%). y, con obesidad sobresalen Moquegua (35.8%), Tacna (34.4%), Ica (33,5%), Madre de Dios (32.4%) y la Provincia Constitucional del Callao (31.8%). Asimismo, la prevalencia de sobrepeso en personas adultas es 38.7%, siendo su distribución similar en ambos sexos; incrementándose con la edad, siendo más frecuente (44.6%) en adultos de 30 a 39 años. Casi dos de cada cinco adultos presentaron sobrepeso según el Informe Técnico de Vigilancia Alimentaria y Nutricional por etapas de vida; Adultos 2017-2018 del CENAN. La prevalencia de obesidad es del 26% siendo la obesidad de grado I la de mayor porcentaje con 17.9%, siendo más frecuente en mujeres. Al menos uno de cada cuatro adultos presenta obesidad a nivel nacional. Dos de cada tres obesidad grado I. Si bien dichas enfermedades han alcanzado proporciones de epidemia, podrían reducirse de manera significativa combatiendo los factores de riesgo y aplicando la detección precoz y los tratamientos oportunos, con lo que se salvarían millones de vidas y se evitarían sufrimientos indecibles. El tratamiento de la obesidad debe tener un enfoque multidisciplinario, ya que la obesidad es una patología que produce un aumento de la morbimortalidad y altera la calidad de vida de quien la padece. En ese sentido, el Instituto Nacional de Salud ha elaborado el presente documento normativo, el cual establece los criterios técnicos normativos en el abordaje nutricional para contribuir en la disminución de la prevalencia del sobrepeso y obesidad tipo I en personas jóvenes, adultas y adultas mayores, en el marco de las acciones de atención integral. INTRODUCCIÓN 11 II. FINALIDAD Contribuir a la protección del estado de salud de la persona joven, adulta y adulta mayor afectada y en riesgo de padecer sobrepeso u obesidad tipo I. III. OBJETIVO Establecer los criterios técnicos del abordaje nutricional de la persona joven, adulta y adulta mayor afectada y en riesgo de padecer sobrepeso y obesidad tipo I. IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN El presente documento técnico es de cumplimiento en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, a cargo de las Direcciones de Redes Integradas de Salud; y, de los Gobiernos Regionales, a cargo de las Direcciones Regionales de Salud, de las Gerencias Regionales de Salud, o las que hagan sus veces en el ámbito regional. De la misma manera, puede servir de referencia y como documento de interés en instituciones y organizaciones públicas y privadas. V. BASE LEGAL • Ley No 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias. • Ley No 30021, Ley de Promoción de la Alimentación Saludable, y sus modificatorias. • Ley No 30421, Ley Marco de Telesalud, y sus modificatorias. • Decreto Legislativo No 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y sus modificatorias. • Decreto Supremo No 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley No 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. • Decreto Supremo No 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y sus modificatorias. • Decreto Supremo No 017-2017-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley No 30021, Ley de Promoción de la Alimentación Saludable, y su modificatoria. • Decreto Supremo No 012-2018-SA, que aprueba Manual de Advertencias Publicitarias en el marco de lo establecido en la Ley No 30021, Ley de Promoción de la alimentación saludable para niños, niñas y adolescentes, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremos No017-2017-SA, y sus modificatorias. 12 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR • Decreto Supremo No 005-2021-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley No 30421, Ley Marco de Telesalud y del Decreto Legislativo No 1490 Decreto Legislativo que fortalece los alcances de la Telesalud. • Resolución Ministerial No 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS No 021-MINSA/DGSP-V.03 Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. • Resolución Ministerial No 184-2012/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta”. • Resolución Ministerial No 240-2013/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta Mayor”. • Resolución Ministerial No 665-2013/MINSA, que aprueba la NTS No 103-MINSA/DGSP- V.01. Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicio de salud de Nutrición y Dietética”. • Resolución Ministerial No 045-2015/MINSA, que aprueba la NTS N° 113-MINSA/ DGIEM-V.01, “Norma Técnica de Salud Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención” y sus modificatorias. • Resolución Ministerial No 162-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Consulta Nutricional para la Prevención y Control de Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Persona Joven, Adulta y Adulta Mayor”. • Resolución Ministerial No 094-2017/MINSA, que modifica la NTS N° 113-MINSA/ DGIEM-V.01, “Norma Técnica de Salud Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención”, aprobado por Resolución Ministerial No 045-2015/MINSA y modificada por Resolución Ministerial No 999-2016/MINSA; conforme al Anexo que forma parte integrante de la presente Resolución Ministerial. • Resolución Ministerial No 1069-2017/MINSA que aprueba Directiva Administrativa No 242-MINSA/2017/ DGAIN “Directiva Administrativa que establece la Cartera de Atención de Salud en los establecimientos de salud del primer nivel de atención”. • Resolución Ministerial No 1120-2017-MINSA, aprobar la “Guía Técnica para la Identificación, Tamizaje y Manejo de Factores de Riesgo Cardiovasculares y de Diabetes Mellitus Tipo 2”. • Resolución Ministerial No 1353-2018/MINSA que aprueba el Documento Técnico: “Guías Alimentarias para la Población Peruana”. • Resolución Ministerial No 146-2020-MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa No 286-MINSA/2020/ DIGTEL: Directiva Administrativa para la Implementación y Desarrollo de los Servicios de Teleorientación y Telemonitoreo. • Resolución Ministerial No 306-2020-MINSA, que aprueba la NTS No 160-MINSA/2020/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la adecuación de la organización de los servicios de salud con énfasis en el primer nivel de atención de salud frente a la pandemia por COVID-19 en el Perú. • Resolución Ministerial No 826-2021/MINSA, que aprueba las “Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”. INTRODUCCIÓN 13 VI. CONTENIDO 6.1. DEFINICIONES OPERATIVAS 6.1.1 Alimentación saludable Es aquella alimentación variada con alimentos preferentemente en estado natural o con procesamiento mínimo, que aporta energía y todos los nutrientes esenciales que cada persona necesita para mantenerse saludable, permitiéndole tener una mejor calidad de vida en todas las edades. Una alimentación saludable también debe ser inocua. 6.1.2 Alimentos naturales Son aquellos alimentos -plantas o animales- que se encuentran en su estado natural y que no han sido sometidos a modificaciones o transformaciones significativas hasta su preparación culinaria y consumo. Hay ciertos procesamientos básicos a los que se someten los alimentos naturales sin alterarlos, entre ellos: La limpieza, la remoción de partes no comestibles o no deseadas; entre esos procesos se encuentran: Partido, selección, rebanado, deshuesado, picado, pelado, desollado, triturado, limpiado, desgrasado, descascarillado. También los alimentos naturales pueden ser sometidos a procesamientos primarios que no modifican su condición de “naturales”, como son los procesos de secado, molienda, tostado, escaldado, pasteurización, enfriamiento, congelación, envasado al vacío, fermentación no alcohólica y otros procesos de conservación. Los alimentos mínimamente procesados también incluyen combinaciones de 2 o más alimentos en estado natural o mínimamente procesados o de procesamiento primario. Los alimentos mínimamente procesados o de procesamiento primario no contienen ningún tipo de agregados, tales como aditivos, saborizantes, edulcorantes e ingredientes de naturaleza sintética. 6.1.3 Alimentos procesados Son aquellos elaborados de manera artesanal o industrial a partir de los alimentos en estado natural, y que en su elaboración se han añadido sal, azúcar u otra sustancia de uso culinario, con el propósito de hacerlos durables y más agradables al paladar. En su preparación se utilizan diferentes procedimientos entre los cuales están la cocción, el secado, o la fermentación no alcohólica como el caso de panes, queso y yogur. 6.1.4 Alimentos Ultra procesados Son formulaciones industriales fabricadas íntegra o mayormente con sustancias extraídas de alimentos (aceites, grasas, azúcar, almidón, proteínas), derivadas de constituyentes de alimentos (grasas hidrogenadas, almidón modificado) o sintetizadas en laboratorios a partir de materias orgánicas, como derivados de petróleo y carbón (colorantes, aromatizantes, resaltadores de sabor y diversos tipos de aditivos usados para dotar a los productos de propiedades sensoriales atractivas). 16 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR 6.1.5 Anamnesis alimentaria Es el procedimiento realizado por un profesional nutricionista que permite averiguar los factores o condiciones fisiológicas, fisiopatológicas, culturales o sociales que podrían motivar cambios en la alimentación y, por ende, el estado nutricional. Este procedimiento permite conocer los antecedentes alimentarios para saber cómo cambiar alguna conducta considerada equivocada y, de esta manera, permitir la incorporación de patrones deseables a sus hábitos alimentarios. 6.1.6 Consejería nutricional Es un proceso educativo comunicacional, interpersonal y participativo entre el nutricionista o personal de la salud capacitado en nutrición y consejería, y la persona adulta o cuidador, con el propósito de promover la adopción de prácticas saludables en alimentación y nutrición. El tiempo estimado para la consejería es de 20 a 45 minutos. 6.1.7 Consulta nutricional Es la atención especializada realizada por el/la profesional nutricionista en un tiempo estimado de 45 minutos, dirigida a la promoción, prevención, recuperación o control nutricional. 6.1.8 Factores de riesgo Característica, circunstancia o situación detectable que aumenta la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido o incluso mortal. Estos factores de riesgo sumándose unos a otros pueden aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos, produciendo un fenómeno de interacción negativo. 6.1.9 Historia nutricional Es un instrumento donde el/la profesional nutricionista registra el diagnóstico nutricional, la intervención, seguimiento y evaluación de resultados del tratamiento. 6.1.10 Obesidad tipo 1 Es una enfermedad crónica de bajo riesgo si el IMC es de 30 a 34,9 en jóvenes y adultos y ≥ 32 en adultos mayores. 6.1.11 Orientación nutricional Es una actividad educativa básica y puntual, en la cual el/la profesional nutricionista o profesional de salud capacitado brinda información para la adopción de prácticas alimentarias saludables en la vida diaria. 6.1.12 Persona joven Es la persona cuya edad está comprendida entre los 18 y 29 años 11 meses y 29 días. DEFINICIONES OPERATIVAS 17 6.1.13 Persona adulta Es la persona cuya edad está comprendida entre los 30 y 59 años 11 meses y 29 días. 6.1.14 Persona adulta mayor Es la persona cuya edad está comprendida desde los 60 años a más. 6.1.15 Plan de alimentación Es aquella alimentación equilibrada que requiere cada persona, considerando los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades según factores culturales, factores sociales, edad, sexo, peso, estatura, actividad física y estado de salud. 6.1.16 Porción Es la cantidad de alimento expresada en medidas caseras, que aporta una cantidad determinada de calorías, lípidos, carbohidratos y proteínas. Por tanto, en las cantidades que se especifican, una porción es intercambiable por cualquier alimento equivalente del mismo grupo y que tiene un contenido similar de calorías y de macronutrientes. 6.1.17 Prescripción nutricional Es una orden específica de un tipo de dieta adecuada a las necesidades individuales y está sujeta a cambios. Tiene en cuenta las condiciones de salud, el peso, la estatura, el sexo, la edad, el nivel de actividad, la conducta y las preferencias alimentarias, con el fin de asegurar que la dieta proporcione un consumo adecuado de todos los nutrientes esenciales conocidos. 6.1.18 Régimen dietético Es aquel procedimiento correspondiente a la modificación de la dieta realizada por el profesional nutricionista. Es la acción impuesta y cerrada, con normas fijas y estrictas que se lleva a cabo durante un periodo concreto y finito. Está modificación se realiza tomando en cuenta los nutrientes, textura, sabor y presentación necesarios para la persona. 6.1.19 Sobrepeso Es una calificación de la valoración nutricional, donde el peso corporal es superior a lo normal. En personas jóvenes y adultas es determinado por un IMC mayor e igual a 25 y menor de 30. En personas adultas mayores es determinado por un IMC igual a 28 y menor de 32. 6.1.20 Tecnologías de la información y comunicación (TIC) Son un conjunto de servicios, redes, softwares y dispositivos de hardware que se integran en sistemas de información interconectados y complementarios, con la finalidad de gestionar datos e información de manera efectiva, mejorando la productividad de los ciudadanos, gobierno y empresas, dando como resultado una mejora en la calidad de vida. 18 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR 6.1.21 Teleconsulta Es la consulta a distancia que se realiza entre un/a profesional de la salud, en el marco de sus competencias, y una persona usuaria mediante el uso de las TIC, con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, según sea el caso; cumpliendo con las restricciones reguladas a la prescripción de medicamentos y demás disposiciones que determine el Ministerio de Salud. 6.1.22 Teleinformación, educación y Comunicación Es la comunicación a distancia, mediante el uso de las TIC, que permite ampliar o precisar los conocimientos que se tienen sobre salud, y está dirigido a la población en general o a un sector de esta, para difundir estilos de vida saludable, el cuidado de su salud, familia y comunidad. 6.1.23 Teleinterconsulta Es la consulta a distancia mediante el uso de las TIC, que realiza un personal de salud a un profesional de la salud para la atención de una persona usuaria, pudiendo ésta estar o no presente; con fines de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos según sea el caso, cumpliendo con las restricciones reguladas a la prescripción de medicamentos y demás disposiciones que determine el Ministerio de Salud. 6.1.24 Telemonitoreo Es la monitorización o seguimiento a distancia de la persona usuaria, en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en las que se transmite la información clínica de la persona usuaria, y si el caso lo amerita según criterio médico los parámetros biomédicos y/o exámenes auxiliares, como medio de control de su situación de salud. Se puede o no incluir la prescripción de medicamentos de acuerdo al criterio médico y según las competencias de otros profesionales de la salud. 6.1.25 Teleorientación Es el conjunto de acciones que desarrolla un profesional de la salud mediante el uso de las TIC, para proporcionar a la persona usuaria de salud, consejería y asesoría con fines de promoción de la salud, prevención, recuperación o rehabilitación de las enfermedades. 6.1.26 Telesalud Servicio de salud a distancia prestado por personal de la salud competente, a través de las TIC, para lograr que estos servicios y sus relacionados, sean accesibles y oportunos a la población. Este servicio se efectúa considerando los siguientes ejes de desarrollo de la Telesalud: la prestación de los servicios de salud, la gestión de los servicios de salud; la información, educación y comunicación con pertinencia cultural y lingüística; y el fortalecimiento de capacidades al personal de la salud, entre otros. 6.1.27 Valoración o evaluación nutricional Es el conjunto de procedimientos que permiten determinar el estado nutricional de una persona, valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y determinar los posibles riesgos de salud que pueda presentar con relación a su estado nutricional. DEFINICIONES OPERATIVAS 19 6.2. REQUERIMIENTOS BÁSICOS 6.2.1. Infraestructura La orientación y consejería nutricional se realiza en las áreas destinadas para la atención de su función. El área destinada para la consulta nutricional presenta características arquitectónicas que permitan la adecuada atención del paciente, como ambiente privado, ventilado y con buena iluminación. 6.2.2 Recursos humanos Los establecimientos de salud deben disponer de un/a profesional nutricionista; de no ser este el caso, se debe contar con al menos con un/a profesional de la salud capacitado/a en orientación o teleorientación y/o consejería nutricional, de acuerdo la categoría del establecimiento de salud. El/la profesional de la salud capacitado/a que realiza la valoración o evaluación nutricional antropométrica en el establecimiento de salud debe referir a los/las diagnosticados/as con obesidad o sobrepeso con 2 ó más factores de riesgo al consultorio de nutrición. 6.2.3 Recursos materiales Los establecimientos de salud deben contar con los siguientes recursos. Equipo antropométrico básico: • Balanza mecánica de plataforma (sin tallímetro incorporado) o balanza digital de columna sin tallímetro. • Tallímetro de madera. • Cinta métrica flexible, no elástica y de fibra de vidrio ergonómica. • Bioimpedanciómetro. • Plicómetro. 20 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR • Escalera de 2 peldaños. • Una computadora de escritorio o portátil (laptop) con cámara web, micrófono, parlantes e impresora multifuncional. • Teléfono móvil y un ordenador Las especificaciones técnicas de los equipos antropométricos básicos se ven en el Anexo 11 Respecto a los equipos antropométricos, deben ser evaluados según la Norma Metrológica Peruana. NMP 003:2009 ”Instrumento de Pesaje de Funcionamiento no Automático incorporándolo” aprobado por Resolución del Servicio Nacional de Metrología No 001-2009/SNM-INDECOPI o la que haga sus veces, a un plan de mantenimiento preventivo. Material de apoyo Calculadora. • Tablas de valoración nutricional antropométrica según IMC para joven, adulto y adulto mayor. • Guía de intercambio de alimentos. • Cartilla para la planificación de comidas saludables. • Afiche de control de porciones de alimentos. • Kit de maquetas de intercambio de alimentos. • Formato de historia nutricional. • Ficha de valoración nutricional. • Guías alimentarias para la población peruana. • Afiche de mensajes saludables para la población peruana. • Afiche del icono nutricional para la población peruana. REQUERIMIENTOS BÁSICOS 21 6.3. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS El modelo de abordaje nutricional para la prevención y control del sobrepeso y de la obesidad tipo I usa como referencia el Índice de Masa Corporal-IMC, y comprende la orientación nutricional, consejería nutricional y consulta nutricional. El presente cuadro resume el modelo. Revise el Anexo 1. Cuadro 1: Abordaje nutricional para sobrepeso y obesidad tipo 1 IMC (kg/m2) Actividad Normal + 2 factores de riesgo Sobrepeso Obesidad tipo I Orientación nutricional SI Consejería nutricional SI Consulta nutricional + 2 factores de riesgo Si (*) SI (*) Fuente: Guía para el manejo del sobrepeso y la obesidad en el adulto.2015 (*) Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre-Asociación Norteamericana para el Estudio de Obesidad, recomienda que las personas jóvenes y adultas con un IMC de 30 a 34.9 (obesidad tipo I) o con un IMC de 25 a 29.9 (sobrepeso) más 2 factores de riesgo y a las personas adulta mayores con un IMC igual o mayor a 32 deben tener una intervención estructurada de régimen dietético, ejercicio y terapia conductual a través de la consulta nutricional. En ese sentido, el régimen dietético implica cambios dietéticos y de comportamientos a ser establecidos por el/la profesional nutricionista. 22 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR En el escenario de la COVID-19, según la normatividad vigente, el modelo de abordaje para el cuidado integral de las personas con sobrepeso y obesidad tipo I son: La teleconsulta, la teleorientación y el telemonitoreo. Gráfico 1. Modelo de abordaje para el cuidado integral de las personas con sobrepeso y obesidad tipo I en el contexto del Covid-19 TELECONSULTA TELEORIENTACIÓN TELEMONITOREO Evaluación Nutricional Evaluación Nutricional Indagación Control Alternativas de solución Envío de MSM o Whatsapp Ajuste de Esquema Entrega de acuerdos Entrega de nuevas Indicaciones Registro Registro Registro Programación Programación Programación Fuente: Adaptación del Manual de Procesos y Procedimientos del Proceso de Telemedicina – CENATE 2020. EsSalud 6.3.1. ORIENTACIÓN NUTRICIONAL Actividad que todo/a profesional nutricionista o profesional de la salud capacitado/a brinda a la persona (joven, adulto y adulto mayor con IMC normal más 2 factores de riesgo). En el establecimiento de salud donde se cuenta con el/la nutricionista, dicha actividad está a su cargo. La actividad tiene como objetivo: La identificación de factores de riesgo, para la adopción de prácticas alimentarias y estilos de vida saludable; en ese sentido, toma en cuenta los siguientes pasos: Pregunta a la persona si conoce ¿Cuáles son los factores de riesgo que originan una enfermedad crónica no transmisible, como sobrepeso, obesidad, diabetes, presión alta y enfermedades cardiovasculares? Revisa el Cuadro 2. Cuadro 2: Factores de riesgo 1. Tiene más de 45 años de edad. 2. Tiene una alimentación poco saludable. 3. Tiene una vida sedentaria sin hacer ejercicio. 4. Tiene sobrepeso. 5. Consume alcohol y tabaco. Fuente: OMS. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases. 2013-2020. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 23 Refuerza la información para la prevención del sobrepeso, obesidad tipo I y otras enfermedades no transmisibles, mediante la mejora de factores como la alimentación poco saludable y vida sedentaria (no hace ejercicios). A continuación, sensibilizar a las personas con mensajes que proporcionen información sobre alimentación y estilo de vida saludable, para prevenir el sobrepeso y la obesidad tipo I. Ver cuadro 3. Cuadro 3: Mensajes para una alimentación saludable MENSAJE 1 “Elige y disfruta todos los días de la variedad de alimentos naturales disponibles en tu localidad”. MENSAJE 2 “Reduce el consumo de alimentos procesados para proteger tu salud”. MENSAJE 3 “Protege tu salud evitando el consumo de alimentos ultra procesados”. MENSAJE 4 “Pon color y salud en tu vida, consume frutas y verduras diariamente”. MENSAJE 5 “Fortalece tu cuerpo y mente, comiendo diariamente un alimento de origen animal, como huevos, carnes, vísceras, sangrecita, pescado y lácteos”. MENSAJE 6 “Que no te falten las menestras, son sabrosas, muy saludables y se pueden preparar de muchas formas”. MENSAJE 7 “Cuida tu salud, evita el sobrepeso disminuyendo el consumo de azúcares en tus comidas y bebidas”. MENSAJE 8 “Cuida tu peso consumiendo con moderación el arroz, el pan y los fideos”. MENSAJE 9 “Evita la presión alta disminuyendo el uso de sal en tus comidas”. MENSAJE 10 “Mantente saludable tomando de 6 a 8 vasos de agua al día”. MENSAJE 11 “Mantén tu cuerpo y mente activos y alertas, realiza al menos 30 minutos de actividad física al día”. MENSAJE 12 “Prefiere preparaciones caseras y disfrútalas en compañía”. Fuente: Ministerio de Salud. Documento Técnico: Guías Alimentarias para la Población Peruana, aprobado con RM No 1353-2018/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2019. 6.3.2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL En los establecimientos de salud que cuentan con los/ las nutricionistas, dicha actividad está a su cargo. La actividad dura en promedio de 20 a 45 minutos. En el caso de las personas con diagnóstico nutricional de sobrepeso y con al menos 2 o más factores de riesgo, se refiere obligatoriamente al/a la profesional nutricionista del establecimiento de salud o son referidas a un establecimiento de salud que tiene un/a profesional nutricionista para consulta nutricional. Los momentos que se siguen durante la consejería nutricional son: Primer momento: Identifica el estado nutricional del usuario o usuaria, informa y explica el estado de sobrepeso y cuáles son los problemas de salud que puede acarrear tener ese estado nutricional. Segundo momento: Pregunta y analiza de manera conjunta con el usuario o usuaria si adopta prácticas alimentarias y estilos de vida saludables. 24 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Tercer momento: Busca de alternativas de solución y toma acuerdos. Cuarto momento: Registra en la historia clínica los acuerdos tomados, al menos 2, y motiva al usuario o usuaria a ponerlos en práctica. Quinto momento: En la siguiente consejería, indaga sobre el cumplimiento de los acuerdos establecidos en la anterior cita, pregunta por aquellos elementos que han facilitado el cumplimiento de los acuerdos y por aquellos que han sido una barrera para el cumplimiento. 6.3.3. CONSULTA NUTRICIONAL Esta actividad se realiza en un tiempo estimado de 45 minutos. A continuación el gráfico 1 conceptualiza los pasos a subir como en una escalera para realizar una consulta nutricional. Gráfico 2: Pasos de la consulta nutricional Fuente: Ministerio de Salud. Documento Técnico: Consulta nutricional para la prevención y control de la diabetes mellitus tipo 2 en la persona joven, adulta y adulta mayor, aprobado con RM No 162-2015/MINSA. 1ª Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2015. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 25 Paso 1: CONOCER AL PACIENTE El primer contacto con la persona permite la revisión de la historia clínica (formatos del joven, adulto y adulto mayor), recopilación de información (examen médico) e identificación de factores de riesgo para la intervención, comunicación y el cuidado de la salud, a través de la promoción de estilos de vida saludable, incluida la alimentación. a. Revisa la historia clínica Durante la revisión de la historia clínica considerar las definiciones básicas asociadas con la antropometría, las valoraciones nutricionales, la clasificación de riesgos según perímetro abdominal, el porcentaje de grasa corporal según sexo y edad y el peso ideal como insumos para elaborar la historia nutricional. Ver Anexos 2,3,4,5,6 y 7. Cuadro 4: Datos para la historia nutricional Patológicos familiares: Endocrinopatías (Obesidad, diabetes, dislipidemias, tiroides e hipertensión) y enfermedades cardiovasculares (ECV). Antecedentes Otros: Alergias alimentarias, apetito, horas de sueño, dentadura (completa y parcial), suplementos nutricionales, enfermedades digestivas, otras enfermedades u operaciones, medicamentos y trastornos mentales. Hábitos nocivos Tabaco, alcohol y drogas. Niveles de actividad física Sedentario, actividad física liviana, actividad física moderada y actividad física intensa. Cronología del peso Edad de inicio del cambio de peso, evolución del peso (peso habitual o corporal usual), peso ideal, peso actual, peso corregido y porcentaje de cambio de peso. Evaluación clínica (*) Presión arterial ≥ 140 /90 mmHg y presencia de Acantosis Nigricans. Evaluación bioquímica (*) Prescrita por la/el médico tratante. Cálculo del IMC. Medición de perímetro abdominal. Evaluación nutricional antropométrica Medición de pliegues: Tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco. Medición de % de grasa corporal. Determinación del peso ideal. (*) De acuerdo con la normatividad vigente y según la categoría de establecimiento de salud. 26 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR b. Identifica factores de riesgo Cuadro 5: Factores de riesgo de obesidad Factores de riesgo Características Sedentarismo. Antecedentes de familiares de primer grado con obesidad. IMC > 25 y < 30 en la persona joven y adulta. Sobrepeso IMC > 28 y < 32 en la persona adulta mayor. Trastornos metabólicos • Restricción del sueño (< 7 horas). • Conductas alimentarias. Trastornos fisiológicos • Ovario poliquístico. • Uso de anticonceptivos. • Tabaquismo. Toxicológicos • Alcoholismo. Socioculturales Costumbres, hábitos, horarios (trabajo). Fuente: Prevención y Tratamiento del Sobrepeso/Obesidad en Poblaciones Adultas. Consenso de la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD)- Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) Intervenciones para el manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos en atención primaria. Paso 2: ANAMNESIS ALIMENTARIA La información que se recopila en la anamnesis alimentaria permite la elaboración del plan de alimentación, basado en la dieta de la persona y lo realiza el/la profesional nutricionista encargado/a de la consulta nutricional. Los datos de consumo de alimentos habituales, se obtiene en forma sencilla, rápida, económica y sin la alteración de hábitos, a través del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos11 que se relaciona con edad, sexo, indicadores socioeconómicos y patologías, como el sobrepeso y la obesidad de la persona. Cuando esta técnica se utiliza con rigor, se transforma en una de las mejores herramientas, así se determina los hábitos alimentarios de las personas. Revisa historia nutricional para sobrepeso u obesidad tipo I. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 27 Paso 3: REQUERIMIENTO DE ENERGÍA Es la cantidad de energía que una persona consume para la satisfacción de sus necesidades fisiológicas, con un nivel de ingesta que satisface los criterios de adecuación y previene los riesgos de déficit o exceso nutricional. Se estima el requerimiento de energía mediante la aplicación de la fórmula de Harris Benedict, así se calcula la tasa metabólica basal (TMB) y el factor de corrección, según el grado de actividad. El cálculo del requerimiento diario de energía se estima con la multiplicación de la TMB, por la actividad física (AF), de la siguiente manera: Requerimiento diario de Energía = TMB x AF. Cuadro 6: Tasa metabólica basal (TMB) a través de la Ecuación de Harris Benedict Hombres TMB = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5,00 x altura en cm) – (6,76 x edad en años). Mujeres TMB = 655,10 + (9,56 x peso en kg) + (1,84 x altura en cm) – (4,68 x edad en años). Fuente: Gasto energético en reposo y composición corporal en adultos Actividad Física (AF) Factor de ajuste de los requerimientos energéticos según nivel de actividad física (Anexo 8) NIVEL DE ACTIVIDAD HOMBRES MUJERES ACTIVIDAD FÍSICA Sedentaria 1,2 1,2 Sin actividad Liviana 1,56 1,55 3 horas semanales Moderada 1,78 1,64 6 horas semanales Intensa 2,1 1,82 4 a 5 horas diarias Fuente: Comité de Expertos FAO/OMS /ONU 2004. 28 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Paso 4: ESTABLECER METAS Son recomendaciones nutricionales que ayuda y controla todos los excesos, y contribuye con la reducción de los riesgos, de acuerdo a lo que establece la intervención médica. La consulta nutricional comprende las siguientes metas: Cuadro 7: Metas del tratamiento de las personas con obesidad tipo I Indicador Nivel óptimo Persona joven y adulta: < 25 IMC Persona adulta mayor: < 28 < 94 en hombres Perímetro abdominal (cm) < 80 en mujeres Mujer 20 -39 años: 21-33 % 40 -59 años: 23-34% 60 -79 años: 24-36% Porcentaje de grasa corporal Hombre 20 -39 años: 8-20 % 40 -59 años: 11-21% 60 -79 años: 13-25% Fuentes: Ministerio de Salud. Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta, aprobada con RM No 184-2012/ MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2012. Ministerio de Salud. Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta Mayor, aprobada con RM No 240-2013/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2013. Manual de Instrucción Medidor de Grasa corporal (Gallagher et al., American Journal of Clinical Nutrition, Vol.72, Set. 2000; y Ministerio de Salud. Documento Técnico Consulta Nutricional para la Prevención y Control de Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Persona Joven, Adulta y Adulta Mayor, aprobado con RM No 162-2015/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2015. Paso 5: PRESCRIPCIÓN NUTRICIONAL La prescripción nutricional comprende: Pérdida de peso y mantenimiento del peso corporal. 1. PÉRDIDA DE PESO Se realiza en forma integral y está dirigida a la disminución de comorbilidades asociadas a la obesidad tipo I y el impacto de complicaciones médicas que se relaciona con el exceso de peso. Se recomienda la reducción entre un 5-10% el peso actual en el transcurso de 6 meses. La velocidad de la pérdida de peso no supera el 1% del peso actual por semana. Se recomienda un 45% - 55 % en carbohidratos, basado en la condición metabólica. Durante esta etapa, se mantiene una ingesta adecuada de vitaminas y minerales. 1.1. PLAN DE ALIMENTACIÓN El plan de alimentación es individualizado, respeta los gustos personales y es compatible con la consecución de una reducción calórica. La prescripción de la dieta se inicia con la anamnesis CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 29 alimentaria, en donde se evalúa el consumo habitual por grupos de alimentos, y así se hace la propuesta de consumo. A. Características a. Es personalizado. b. Es equilibrado, a través de una correcta proporción de los nutrientes. c. Es variado y completo, porque incluye alimentos de todos los grupos. d. Es moderado y suficiente. e. Es fraccionado así se mejora la adherencia al plan de alimentación de la siguiente manera: Desayuno, refrigerio a media mañana, almuerzo, refrigerio a media tarde y cena. f. Es inocuo. B. Tipos de planes El plan de alimentación hipocalórico es eficaz, y disminuye el riesgo metabólico asociado a sobrepeso y a la obesidad tipo I. Cuadro 8: Planes de alimentación según IMC Estado Plan de nutricional IMC (kg/m2) alimentación (*) Recomendación Indicación Persona Joven y adulta Pérdida del 5 al 10% Aumento de actividad ≥ 25 a < 30 del peso corporal física. Sobrepeso Hipocalórica I (6 meses). Cambio de estilo de Persona Adulta mayor Reduce menos de 500 vida. ≥ 28 a < 32 kcal diarias. Controles periódicos. Pérdida de al menos Persona Joven y adulta 10% a más del peso Ejercicio físico ≥ 30 a < 35 corporal (6 meses). personalizado (**), Obesidad I Hipocalórica II Reduce más de 500 Cambio de estilo de Persona Adulta mayor kcal diarias para vida. ≥ 32 disminuir riesgo Controles periódicos. cardiovascular. (*) Ambos planes de alimentación se caracterizan por presentar un balance energético negativo. (**) Entrenamiento que imparte un entrenador personal (profesional capacitado que instruye y entrena) en la realización de ejercicios apropiados y seguros, con el objetivo de incrementar su aptitud física y en general de su salud (Roberts, 1996, en Jiménez, 2005) Fuente: Consenso SEEDO 2007 B.1. Plan de alimentación hipocalórica I (para las personas con sobrepeso) Es un plan con un perfil balanceado de alimentos y nutrientes, con una reducción de 300- 500 kcal/día al requerimiento calórico diario. Cuadro 9: Distribución porcentual del plan de alimentación hipocalórico I Plan de alimentación (*) Recomendación Calorías Reduce al menos de 500 kcal/día de la ingesta habitual. Grasa total < 30%. Grasa saturada 8 - 10 %. Grasa monoinsaturada ≤ 15%. 30 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Grasa poliinsaturada ≤ 10%. Colesterol < 200 mg. Proteína 10- 15%. Carbohidratos > 55 %. Azúcares libres < 5%. Sodio < 2 g Na ó< 5 g de sal. Calcio 1000 a 1500 mg. H (18-60 años): 14mg M (18-60 años): 29,4mg, Hierro M (>60 años) : 11,3mg. Fibra 25 – 30 g/día Fuente: Tratamiento de la obesidad abordaje nutricional. 2008. Hierro: FAO.2001. Es bajo en grasa (< 30%), alto en hidrato de carbono (> 55%), moderada en proteínas (10-15%) y alta en fibra (25-30 g/día). Aspectos a Considerar: • Aunque la reducción es menor de 500 kcal/día de su ingesta habitual, el consumo mínimo de la persona es 1500 kcal/día. • La adherencia requiere cambios en los hábitos alimentarios, se disminuye los alimentos fuentes de grasas y azúcares. • Se recomienda pérdida hasta el 8% del peso inicial en 6 meses. • Una reducción de 500 kcal/día sobre su requerimiento, induce a una pérdida de ½ kilo por semana. • La velocidad de la pérdida de peso no supera el 1% del peso actual por semana. • El panel Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre-Asociación Norteamericana para el Estudio de Obesidad recomienda para las personas con sobrepeso (IMC: 25.5 - 29.9 kg / m2), un plan de alimentación hipocalórica I. B.2. Plan de alimentación hipocalórica II (para las personas con Obesidad tipo I) Es un plan que requiere un déficit calórico de más de 500 kcal/día que considera el requerimiento calórico diario, así se obtiene una pérdida ponderal. Cuadro 10. Distribución porcentual del plan de alimentación hipocalórica II Nutriente Recomendación Calorías Reducir más de 500 kcal de ingesta habitual. Grasa total < 30 %. Grasa saturada < 7 %. Grasa monoinsaturada ≤ 20 %. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 31 Grasa poliinsaturada < 10 %. Ácidos Grasos Trans Elimina Colesterol < 200 mg. Proteína 15-20 %. No excede 1 g/kg/peso corporal Carbohidratos 50- 60 %. Azúcares libres < 5%. Sodio < 2g Na ó < 5 g de sal. Calcio 1000 a 1500 mg. M (18-60 años): 29,4mg Hierro H (18-60 años): 14mg M (>60 años): 11.3mg Fibra 14 g/1000 kcal Fuente: Ministerio de Salud. Guía técnica para la Identificación, Tamizaje y Manejo de Factor de Riesgo Cardiovasculares y de Diabetes Mellitus Tipo 2, aprobada con RM No 1120-2017/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2017. Aunque la reducción es mayor de 500 kcal/día de su ingesta habitual, la restricción no aporta valores por debajo de 1500 kcal/día, porque no aporta niveles adecuados de macronutrientes. Aspectos a Considerar: • Se recomienda pérdida de al menos 10% del peso inicial en 6 meses. • La proteína se deriva de fuentes vegetales (30%) y fuentes animales (70%). • El panel Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre-Asociación Norteamericana para el Estudio de Obesidad recomienda para las personas con obesidad tipo I (IMC ≥ 30 kg / m2) un plan de alimentación hipocalórico II. • Una reducción significativa de hidratos de carbono (< 45%) y/o el incremento de proteínas (>1.5g/kg/día) se asocia con la aparición de efectos adversos. La intervención que combina un plan de alimentación hipocalórica II, aumento de la actividad física y estilos de vida saludable proporcionan mayor éxito del tratamiento. Ver el modelo de aplicación en el Anexo 12. 1.2. USO DE HERRAMIENTAS Se concreta la prescripción nutricional con la cartilla para la planificación de comidas saludables y el afiche de control de porciones. Revisa Anexo 9. 1.3. ENTREGA Y EXPLICACIÓN DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN Se elabora un ejemplo de plan de alimentación diario, con 5 tiempos de comida: Desayuno, refrigerio a media mañana, almuerzo, refrigerio a media tarde y cena. Se adecuan los horarios de ingesta según la persona. También se considera la distribución intrafamiliar de alimentos y se mantienen las costumbres de la familia y los alimentos y preparaciones de la región, además se indica el tamaño de la porción (método de la mano) y su correcta distribución de acuerdo con el método del plato. Revisar Anexo 7. 32 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR 2. MANTENIMIENTO DEL PESO Una vez que se alcanza la recomendación del plan de alimentación, se continua o no con el descenso de peso. El descenso es sólo al inicio del tratamiento del exceso de peso. El principal desafío cuando se llega al peso objetivo es el mantenimiento. Luego de 6 meses de pérdida de peso, el ritmo de descenso disminuye y luego se detiene. En este momento, se instaura la estrategia y se motiva a la persona al mantenimiento del peso alcanzado. En esta etapa, la actividad física se convierte en el pilar principal del tratamiento. Aquella persona que logra un nivel de actividad física adecuado, con mayor probabilidad mantiene el descenso de peso. De acuerdo a la evidencia, un mantenimiento de peso exitoso se define como una ganancia de peso menor de 3 kg en 2 años y una reducción sostenida en la circunferencia de la cintura de al menos 4 cm. Paso 6: SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Toda persona con sobrepeso u obesidad tipo I que cumple con su prescripción recibe al menos 4 a 6 controles nutricionales en forma anual; y, mensual si la persona no cumple o tiene dificultad para el cumplimiento de su prescripción nutricional. Observar Anexo 10. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 33 6.4. TELECONSULTA NUTRICIONAL, TELORIENTACION NUTRICIONAL Y TELEMONITOREO NUTRICIONAL Para realizar el procedimiento de Teleconsulta nutricional, Teleorientación nutricional y Telemonitoreo nutricional es necesario que este a cargo del/a profesional nutricionista. Flujograma Procedimiento para teleconsulta, teleorientación y telemonitoreo en pacientes con enfermedad crónica o continuador Identificar Identificar y designar pacientes con al profesional Programar enfermedad crónica responsable de teleconsulta, I o continuadores. teleconsulta, teleorientación o Elaboración de listado. teleorientación o telemonitoreo telemonitoreo Requisitos, perfil de profesional y declaración jurada Escuchar e Enviar al Ingreso del paciente Atender llamada identificar profesional vía necesidades correo electrónico Comunicación al paciente, orientación del consentimiento informado y tratamiento de Asignar cita Consolidar solicitudes datos personales. Indicar que un profesional se comunicará en menos de 06 horas. Realizar Ejecutar Realizar Orientar al I comunicación teleconsulta, actividades paciente para Salida del telefónica con el teleorientación en el sistema otras citas de paciente paciente o telemonitoreo informático control o recitas Fuente: Adaptación del Manual de procesos y procedimientos del centro nacional de telemedicina – CENATE.2020. Essalud. 34 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Profesional de la salud Call Center / Plataforma Establecimiento de Salud Flujograma Procedimiento del profesional nutricionista para teleconsulta, teleorientación y telemonitoreo nutricional en pacientes con sobrepeso y obesidad Tipo I Parte I TELECONSULTA TELEORIENTACIÓN TELEMONITOREO INICIO Contacto con el Informar del alcance de la consulta, orientación o paciente por video monitoreo. Garantizar confidencialidad y protección conferencia / llamada de datos. Recolectar datos de identificación. A Evaluación Nutricional Evaluación Nutricional Evaluación del crecimiento y composición Evaluación del crecimiento y composición corporal: identificar pérdida / ganancia de peso corporal: identificar pérdida / ganancia de peso Evaluación de la bioquímica nutricional: perfil Evaluación de la bioquímica nutricional: perfil lipídico, glicemia y hemoglobina. lipídico, glicemia y hemoglobina. Evaluación de la actividad física: cuestionario internacional corto Alternativa de solución Evaluación de la ingesta alimentaria: tolera, deja Toma de acuerdos o modifica dieta Entrega de acuerdos Control [Cumplimiento de metas] Envío sms 3 (mensajes de texto) Envío de acuerdos Ajuste de esquema Registro Cálculo energético Prescripción nutricional FUA (Formato único de atención) HIS (Sistema de información hospitalario) Entrega de nuevas indicaciones Programación Envío de receta / Plan de alimentación / Indicaciones electrónicas Telemonitoreo Recita Registro FUA (Formato único de atención) HIS (Sistema de información hospitalario) Programación Telemonitoreo Recita FIN CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 35 Flujograma Procedimiento del profesional nutricionista para teleconsulta, teleorientación y telemonitoreo nutricional en pacientes con sobrepeso y obesidad Tipo I Parte II TELEMONITOREO A Indagación Ficha de monitoreo Envío de sms Registro FUA (Formato único de atención) HIS (Sistema de información hospitalario) Programación Teleconsulta Teleorientación Recita FIN Fuente: Adaptación del Manual de procesos y procedimientos del centro nacional de telemedicina – CENATE.2020. Essalud. 36 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR VII. RESPONSABILIDADES 7.1. NIVEL NACIONAL El Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Salud y su (Centro Nacional de Alimentación y Nutrición), es responsable, en el marco de sus competencias de la difusión del presente Documento Técnico hasta el nivel regional, así como de la asistencia técnica y supervisión para su cumplimiento en todo el territorio nacional. 7.2. A NIVEL REGIONAL Las Direcciones Integradas de Redes de Salud de Lima Metropolitana, las Direcciones Regionales de Salud, las Gerencias Regionales de Salud o las que hacen sus veces en el ámbito regional son responsables de la implementación, supervisión, asistencia técnica y difusión del presente Documento Técnico en sus respectivas jurisdicciones. 7.3. A NIVEL LOCAL Los establecimientos de salud son responsables de la implementación del presente Documento Técnico en lo que les corresponde. RESPONSABILIDADES 37 VIII. ANEXOS ANEXO 1: ALGORITMO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD TIPO I. ANEXO 2: DEFINICIONES BÁSICAS ASOCIADAS CON LA ANTROPOMETRÌA. ANEXO 3: VALORACIÒN NUTRICIONAL. ANEXO 4: CLASIFICACIÓN DE RIESGO SEGÚN PERIMETRO ABDOMINAL. ANEXO 5: PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL SEGÚN SEXO Y EDAD. ANEXO 6: DETERMINACIÓN DEL PESO IDEAL ANEXO 7: HISTORIA NUTRICIONAL ANEXO 8: CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA. ANEXO 9: USO DE HERRAMIENTAS. ANEXO 10: FICHA DE MONITOREO NUTRICIONAL ANEXO 11: ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE EQUIPOS ANTROPOMETRICO BÁSICOS. ANEXO 12: MODELO DE APLICACIÓN. ANEXO 1 Algoritmo de evaluación y tratamiento del sobrepeso y obesidad tipo I Inicio Examinación Tratamiento Ingreso del paciente Evaluación antropométrica nutricional Resultado: Resultado: ¿Hay IMC ≥ 25 (adulto) / ≥ 28 Si IMC < 30 (adulto) / < 32 Resultado: Si presencia de factores de (adulto mayor) (adulto mayor) Sobrepeso riesgo asociados? Si No Consulta nutricional; definen metas Resultado: Obesidad Si y estrategia de No tratamiento para la pérdida de peso y el control de factores de riesgo - Orientación nutricional No ¿Cumplió con los pasos y logró alcanzar meta? Si No Etapa de -Consejería nutricional mantenimiento: Evaluar razones del - Dieta fracaso y reiniciar - Estilos de vida la prescripción saludable nutricional -Actividad física Chequeo periódico del peso Fin Este algoritmo se aplica solo a la evaluación del sobrepeso y obesidad y las decisiones posteriores obtenidas por dicha evaluación. No incluye ninguna evaluación general inicial para factores de riesgo cardiovasculares o enfermedades indicadas. ANEXOS 39 ANEXO 2 DEFINICIONES BÁSICAS ASOCIADAS CON LA ANTROPOMETRÍA • Peso actual. Es el peso tomado en el momento de la evaluación. Es corrientemente utilizado para el cálculo de requerimiento de nutrientes en personas que no presenten alteraciones en el equilibrio de hídrico o en el componente graso. Además, es útil cuando se expresa como porcentaje de cambio de peso. • Peso habitual. También llamado peso usual. Se define como el peso pre-mórbido o aquel como la persona reconoce como “su peso”. También tiene utilidad predictiva cuando se expresa como porcentaje de peso habitual o usual. • Peso ideal. Es aquel que le permite a la persona tener un adecuado estado de salud, sentirse mejor y tener la máxima esperanza y calidad de vida. El peso ideal de cada persona está determinado a través del % de grasa recomendado. • Peso corregido de Wilken. Se utiliza para corregir el peso en personas obesas: Peso Corregido: Peso ideal + (Peso Actual – Peso Ideal) x 0.25 • Porcentaje de cambio de peso. Es un índice útil porque permite comparar los cambios en el peso con el tiempo en que estos se produjeron. PCP: Peso habitual - Peso actual (kg) x 100 Peso usual (kg) Valores de referencia Tipo de pérdida Tiempo Significativa Severa 1 semana 1-2% > 2% 1 mes 5% > 5% 3 meses 7-8% > 8% 6 meses 10% > 10% Fuente: Luna D. Prescripción Dietoterapéutica en Medicina. 1ª Edición. Caracas: Editorial Texto s.r.l. 40 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 3 VALORACIÓN NUTRICIONAL DE LA PERSONA JOVEN Y ADULTA, SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) IMC CLASIFICACIÓN < 16 Delgadez grado III 16 a < 17 Delgadez grado II 17 a < 18.5 Delgadez grado I 18.5 a < 25 Normal 25 a < 30 Sobrepeso 30 a < 35 Obesidad Grado I 35 a < 40 Obesidad Grado II ≥ a 40 Obesidad Grado III Fuente: Ministerio de Salud. Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta, aprobado con RM No 184-2012/ MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2012. DE LA PERSONA ADULTA MAYOR SEGÚN SU ÍNDICE DE MASA CORPORAL IMC CLASIFICACIÓN ≤23 Delgadez >23 a < 28 Normal ≥ 28 a < 32 Sobrepeso ≥ 32 Obesidad Fuente: Ministerio de Salud. Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta Mayor, aprobado con RM No 240- 2013/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2013. ANEXOS 41 ANEXO 4 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SEGÚN PERIMETRO ABDOMINAL RIESGO SEXO BAJO ALTO MUY ALTO Hombre < 94 cm ≥ 94 cm ≥ 102 cm Mujer < 80 cm ≥ 80 cm ≥88 cm Fuente: Ministerio de Salud. Guía Técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta, aprobado con RM No 184-2012/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2012. Ministerio de Salud. Guía Técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulta mayor, aprobado con RM No 240-2013/MINSA. 1a Ed. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2013. ANEXO 5 PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL SEGÚN SEXO Y EDAD Sexo Edad Bajo Recomendado Alto Muy Alto 20-39 5-20 21-33 34 > 38 Mujer 40 59 5-22 23 34 35-40 > 40 60-79 5-23 24-36 37-41 > 41 20-39 5-7 8-20 21-25 > 25 Hombre 40 59 5-10 11 21 22-27 > 27 60-79 5-12 13-25 26-30 > 30 Fuente: Manual de Instrucción Medidor de Grasa corporal (Gallagher et al., American Journal of Clinical Nutrition, Vol.72, Set. 2000). 42 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 6 DETERMINACIÓN DEL PESO IDEAL (Procedimiento para determinar peso ideal a través de la sumatoria de 4 pliegues) Nombre XXXXXXX Sexo Femenino Edad 22 años Peso Actual 46 kg Talla 149 cm Pliegues: Tricipital 17 mm Bicipital 18 mm Subescapular 18 mm Suprailíaco 22 mm (1) Determinación del IMC IMC = Peso/Talla (m)2 IMC = 46 / (1.49)2 = 20.7 Diagnóstico = Normal La masa corporal magra o masa muscular: Es el nombre que se le da a los músculos, los órganos, los huesos, la médula, el tejido y el agua del cuerpo, sin incluir la grasa. Masa corporal o masa grasa: Es aquella formada por grasas estructurales y de depósito. La densidad corporal: Es una medida que expresa tu masa total corporal o peso en relación con el volumen de tu cuerpo. ANEXOS 43 (2) Determinación del % de grasa corporal o masa grasa: Primer paso: Cálculo de la densidad corporal D = C – (m * log ∑ de 4 pliegues) Donde: D = Densidad corporal C y m = Son coeficientes dados por Durnin y Womersley Fórmula de Durnin y Womersley (1974). Densidad en hombres Densidad en mujeres Edad (años) Edad (años) 17-19 1.1620 0.0630 por log. Suma 4 pliegues. 1619 1.1549 - 0.0678 por log. Suma 4 pliegues 20-29 1.1631 -0.0632 por log. Suma 4 plieques 20-29 1.1599 -0.0717 por log. Suma 4 plieques 30-39 1.1422 -0.0544 por log. Suma 4 plieques 30-39 1.1599 -0.0717 por log. Suma 4 plieques 40-49 1.1620 -0.0700 por log. Suma 4 pliegues 4049 1.1333 0.0612 por log. Suma 4 pliegues > 49 = 1.1715 - 0.0779 por log. Suma 4 plieques > 49 1.1339 0.0645 por log. Suma 4 plieques Sumatoria de pliegues = 17+18+18+22 = 75 mm C = 1.1599 m = 0.0717 Reemplazando en la formula D = 1.1599 – (0.0717 * log 75) D = 1.1599 – (0.0717 * 1.87506) D = 1.1599 – 0.13444 D = 1.0254 Segundo paso: Cálculo del porcentaje grasa o masa grasa % MG Siri = [ (4.95/ D – 4.5) * 100] Donde: % MG siri = Porcentaje de grasa o masa grasa D = Densidad corporal Reemplazamos en la formula % MG Siri = [ (4.95/ 1.0254 – 4.5) * 100] % MG Siri = 32.74 Revise anexo 5 (% de grasa recomendado para mujeres de 20 a 39 años: 21 a 33%) 44 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR (3) Cálculo del peso de grasa corporal con la ecuación de Siri PGC = (peso actual (kg) * % MG siri) / 100 Donde: PGT = peso de grasa corporal Reemplazamos en la formula PGC = (46 * 32.74) /100 PGC = 15 kg (4) Determinación del peso de la masa muscular PMM = Peso actual - PGC Donde: PMM = peso de la masa muscular Reemplazamos en la formula PMM = 46-15 PMM = 31 Kg (5) Determinación del peso Ideal a través del % de grasa recomendada PMM = Peso actual - PGC 100% – 21% = 79% = 0.79 (expresado en fracción decimal) 100% – 33% = 67% = 0.67 (expresado en fracción decimal) Por lo cual: 31 kg (PMM) / 0.79 = 39.24 31 kg (PMM) / 0.67 = 46.27 Se concluye que el sujeto debe pesar entre 39.24 kg y 46.27 Kg para ajustarse al porcentaje de grasa donde se obtiene el mejor rendimiento fisiológico. ANEXOS 45 ANEXO 7 HISTORIA NUTRICIONAL DIRIS/DIRESA/GERESA _________________________________________________________________ RED/Microrred/Establecimiento de Salud __________________________________________________ Nº de Historia Clínica ____________________________________________________________________ 1. FILIACIÓN Apellidos y Nombres: _________________________________________________ Edad: _________ Sexo: M ( ) F ( ) Lugar de residencia: _______________________________________________ Núcleo familiar: ___________________________ Ocupación actual: __________________________ Grado de instrucción: ___________________________ Estado civil: __________________________ Religión: __________________ DNI: __________________ Fecha de atención: ________________ 2. ANTECEDENTES: Antecedentes patológicos familiares: Obesidad ( ) diabetes I ( ) diabetes II ( ) Hipertensión Arterial ( ) Dislipidemia ( ) Enfermedades coronarias ( ) Hipotiroides ( ) Alergias alimentarias ( ) Horas de sueño _______________ Enfermedades digestivas ( ) Otras Enfermedades u Operaciones _____________________________________________________ 3. INFORMACION ADICIONAL: • Apetito Si ( ) No ( ) Dentadura: Incompleta ( ) Edentulia parcial ( ) Edentulia total ( ) • Alimentos Preferidos ______________________________________________________________ • Alimentos rechazados _____________________________________________________________ • Intolerancia o alergia ______________________________________________________________ • Habitualmente donde come sus alimentos _____________________________________________ • Cuantas veces al día come __________________________________________________________ • Depresión ( ) Ansiedad ( ) • Hábitos nocivos: Tabaco Si ( ) No ( ) Alcohol Si ( ) No ( ) drogas Si ( ) No ( ) • Consumo diario de agua: Si ( ) No ( ), cantidad (Vasos) ________________________________ • Realiza actividad Física Si ( ) No ( ): Tiempo que realiza la actividad física __________________ • Cuantas veces a la semana _______________ Clasifica: Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) según método FAO/OMS/ UNU 46 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR 4. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS Edad > de 45 años Si ( ) No ( ) Sedentarismo: M ( ) F ( ) Sedentarismo: Si ( ) No ( ) Alimentación poco saludable: Si ( ) No ( ) Sobrepeso: Si ( ) No ( ) Consumo de Tabaco y/o alcohol: Si ( ) No ( ) 5. ANAMNESIS ALIMENTARIA (Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos): Por favor, marcar con un “x” o número de frecuencia y n° de veces al día para cada alimento N° de frecuencia Alimentos Nunca N° de veces Semanal Quincenal Mensual al día Arroz Maíz cancha tostada Maíz Grano fresco(Choclo) Trigo Trigo, harina Avena hojuela Quinua Pan Galleta Soda/Salada Galleta Dulce/Rellena Fideos Camote Papa Yuca Olluco Frijol Lentejas Alverja verde partida Otra Menestra:_____________ Apio Brócoli Lechuga Tomate Zapallo Calabaza Cebolla Zanahoria ANEXOS 47 Caigua Pepinillo Vainita Espinaca Durazno/melocotón Manzana Plátano Uva Mango Mandarina Naranja Papaya Fresa Sandía Piña Pera Cocona Chirimoya Tuna Leche fresca Leche evaporada Yogur Queso fresco Queso mantecoso Cerdo Res Pollo Menudencia:____________ Pescado Calamar/Pota Mariscos Pescado y Marisco en conserva Huevo Embutidos Azúcar Aceite vegetal / Oliva Margarina Mantequilla Maní Fuente: INEI. Perú: Consumo per cápita de los principales alimentos 2008-2009. Encuesta Nacional de presupuesto familiares (ENAPREF).Mayo 2012. 48 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR 6. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ REQUERIMIENTO DE ENERGÍA = _________________________________________________________ 7. TRATAMIENTO DIETÉTICO __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ DISTRIBUCIÓN CALÓRICA: Proteínas: _______ %, Grasa: _______ %, CHO: _______ % CANTIDAD DE NUTRIENTES (gr): ENERGÍA: _______ PROTEÍNAS: _______ GRASAS: _______ CHO: _______ AGUA NATURAL: _______ (Vasos/día) EDAD______ PLAN DE ALIMENTACIÓN DIARIA HORARIO DE COMIDA (Kcal) Porciones al día Desayuno Media Media Mañana Almuerzo Tarde Cena Grupo 1 Cereal, y menestras Grupo 2 Verduras Grupo 3 Frutas Grupo 4 Lácteos y derivados Grupo 5 Carnes, pescado y huevos Grupo 6 Azúcares Grupo 7 Grasas ANEXOS 49 Acuerdos o compromisos: Cumplimiento de los acuerdos N° Acuerdo o compromiso Si No Próxima Cita ____________________________________ ________________________________________________________________________ Firma y sello del nutricionista responsable de la consulta nutricional 50 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 8 CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA Piense en todas las actividades intensas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades físicas intensas se refieren a aquellas que implican un esfuerzo físico intenso y que lo hacen respirar mucho más intensamente que lo normal. Piense sólo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días realizó ______ días por semana 1 actividades físicas intensas, tales como levantar pesos pesados, cavar, hacer ejercicios aeróbicos o andar rápido en Ninguna actividad física intensa bicicleta? Vaya a la pregunta 3 ______ horas por día 2 Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física intensa en uno de esos días? ______ minutos por día No sabe/No está seguro Piense en todas las actividades moderadas que usted realizó en los últimos 7 días. Las actividades moderadas son aquellas que requieren un esfuerzo físico moderado que lo hace respirar algo más intensamente que lo normal. Piense sólo en aquellas actividades físicas que realizó durante por lo menos 10 minutos seguidos. Durante los últimos 7 días, ¿en cuántos días hizo actividades ______ días por semana 3 físicas moderadas, como transportar pesos livianos, andar en bicicleta a velocidad regular o jugar dobles de tenis? Ninguna actividad física moderada No incluya caminar. Vaya a la pregunta 5 ______ horas por día 4 Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a una actividad física moderada en uno de esos días? ______ minutos por día No sabe/No está seguro Piense en el tiempo que usted dedicó a caminar en los últimos 7 días. Esto incluye caminar en el trabajo o en la casa, para trasladarse de un lugar a otro, o cualquier otra caminata que usted podría hacer solamente para la recreación, el deporte, el ejercicio o el ocio. ______ días por semana 5 Durante los últimos 7 días, ¿En cuántos caminó por lo menos 10 minutos seguidos? Ninguna actividad física moderada Vaya a la pregunta 7 ______ horas por día 6 Habitualmente, ¿cuánto tiempo en total dedicó a caminar en uno de esos días? ______ minutos por día No sabe/No está seguro ANEXOS 51 La última pregunta es acerca del tiempo que pasó usted sentado durante los días hábiles de los últimos 7 días. Esto incluye el tiempo dedicado al trabajo, en la casa, en una clase, y durante el tiempo libre. Puede incluir el tiempo que pasó sentado ante un escritorio, visitando amigos, leyendo, viajando en ómnibus, o sentado o recostado mirando la televisión. ______ horas por día 7 Durante los últimos 7 días ¿cuánto tiempo pasó sentado durante un día hábil? ______ minutos por día No sabe/No está seguro Clasificación de los niveles de actividad física según los criterios establecidos por el Cuestionario Internacional de Actividad Física • Si reporta actividad moderada 7 días en la semana. Actividad intensa • Si reporta actividad vigorosa más de 3 días a la semana. • Si reporta al menos 3 días de actividad vigorosa. Actividad moderada • Si reporta 5 o más días de actividad moderada. • cuando se describe 5 o más días de resultado de la combinación moderadas + vigorosas. Actividad liviana Es posible que no esté haciendo un esfuerzo, pero no está inactivo. Actividad sedentaria Sin actividad. Fuente: Nivel de actividad física medida a través del cuestionario internacional de actividad física 52 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 9 USO DE HERRAMIENTAS CARTILLA DE PLANIFICACIÓN DE COMIDAS Agrupación de alimentos GRUPO 1: Cereales, Incluyen cereales y derivados, arroz, trigo, avena, quinua, harina de trigo (sémola), tubérculos maíz (maicena), de centeno, de papa (chuño), mote, fideos y pan, choclo, tubérculos, y menestras raíces, preparados y leguminosas secas. GRUPO 2: Verduras Todas las frutas. GRUPO 3: Frutas Todas las verduras. GRUPO 4: Lácteos y Incluye lácteos y derivados altos y bajos en grasa, así como quesos. derivados GRUPO 5: Carnes, Incluye carnes altas y bajas en grasas. Así tenemos, alpaca, carnero, cerdo, conejo, pescados y chivo, cuy, gallina, huevos, llama, majaz, motelo, pato, pavo, pollo, res, sajino, huevos. tortuga, venado, preparados cárnicos, pescados, pescados en conserva y mariscos. GRUPO 6: Azúcares y Azúcares simples y derivados. derivados GRUPO 7: Grasas Aceites y semillas oleaginosas. Grupo de cereales, tubérculos y menestras: Es recomendable incluir la mayor cantidad de alimentos que contienen carbohidratos complejos como los almidones y las fibras. Aquí se encuentran los cereales, pan, arroz, tortillas, harinas, papas y leguminosas. Este grupo aporta la mayor parte de las calorías que un individuo sano consume al día. Grupos de verduras y frutas: Proveen las vitaminas A y C, estas comidas también son bajas en grasas. Estos grupos son importantes por su aporte de vitaminas, especialmente de antioxidantes y por su contenido de fibra. Se debe tratar de estimular su consumo. Grupo de lácteos y derivados: Como la leche, el yogur y los quesos. Proveen calcio y proteína. El grupo de lácteos es particularmente importante por su aporte de calcio y proteínas de alto valor biológico. Todas las personas deben consumir leche diariamente. Se recomienda a personas con sobrepeso u obesidad. Grupo de carnes, pescados y huevos: Se recomienda el consumo de pescado, por su excelente aporte de proteínas, hierro y, especialmente, porque aporta grasas esenciales necesarias para la salud que contiene un efecto preventivo de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Después del pescado, se recomienda preferir las carnes blancas, por su menor contenido de grasas y, en el caso de las carnes rojas, las carnes magras. El grupo de las carnes se caracteriza por su aporte de proteínas de alto valor biológico, hierro y zinc, minerales esenciales de buena biodisponibilidad. ANEXOS 53 Grupo de azúcares y derivados: Se ubican el azúcar, miel y alimentos que los contienen en abundancia. Se recomienda que el consumo de estos alimentos sea moderado en todos los grupos. Grupo de grasas: Aceites, grasas, mantequilla, margarina y aquellos alimentos que contienen una importante cantidad de grasas, como las aceitunas, nueces y maní. Es recomendable preferir aceites de oliva, canola, soya y los alimentos como paltas y aceitunas, porque contienen ácidos grasos esenciales para el organismo. El consumo debe ser moderado, de acuerdo a las necesidades energéticas de cada individuo. En todos los casos se recomienda tener un bajo consumo de grasas de origen animal, por su contenido de ácidos grasos y colesterol. 54 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Número de porciones por grupo de alimento PLAN DE ALIMENTACIÓN GRUPOS 1500 KCAL 1800 KCAL Grupo 1 Cereal, tubérculos y menestras 4 a 5 6 a 7 Grupo 2 Verduras 2 2 Grupo 3 Frutas 3 3 Grupo 4 Lácteos y derivados 2 2 Grupo 5 Carnes, pescado y huevos 2 2 Grupo 6 Azúcar y derivados 2 3 Grupo 7 Grasas 2 a 3 2 a 3 Fuente. Cartilla para la planificación de comidas saludables MÉTODO DEL PLATO El profesional nutricionista hace uso de un plato de 23 cm. Primero trazar una línea horizontal por la mitad del plato. Luego trazar una línea vertical para separar la mitad de abajo en cuartos. ANEXOS 55 Forma de uso: • Llene la mitad del plato con verduras. • Llene un cuarto con cereales, tubérculos y/o menestras. • Llene el otro cuarto con carne, pescado o huevos. • Agregue, fuera del plato, una porción de fruta y un vaso con agua. Grupo 5: Carnes, pescados y huevo Grupo 2: Verduras (ensalada) Grupo 1: Cereales y menestras Ejemplos de comida: Almuerzo: Mitad del plato con “verduras”: Ensalada fresca. Cuarto del plato con “cereal o menestra”: Arroz cocido. Cuarto del plato con “carne, pescado o huevos”: Pescado a la plancha. Agua fuera del plato: Vaso con agua. Fruta fuera del plato: Un durazno. Cena: Mitad del plato con “verduras”: Ensalada con brócoli cocido. Cuarto del plato con “cereal, tubérculo y/o menestra”: Arroz cocido. Cuarto del plato con “carne, pescado o huevos”: Pollo a la plancha. Agua fuera del plato: Vaso con agua. Fruta fuera del plato: Una mandarina. 56 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR Fuente: Resolución Ministerial no 162-2015/MINSA. Documento Técnico Consulta Nutricional para la Prevención y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Persona Joven, Adulta y Adulta Mayor. AFICHE DE CONTROL DE PORCIONES Control de porciones según grupo de alimentos Grupo 1 Cereal, tubérculos y Es un puño cerrado, por ejemplo un puño de arroz, un puño de lentejas, un menestras puño de trigo guisado, entre otros. Grupo 2 Verduras Se calcula utilizando las 2 manos juntas abiertas, podemos mezclar lechuga, tomate, vainita, cebolla, pepinillo y otras verduras. Grupo 3 Frutas Es la que cabe en una mano abierta, una naranja, una porción de papaya, una mandarina u otra fruta, del tamaño de una mano ahuecada. Grupo 4 Lácteos y derivados La tajada de queso debe ser del tamaño de 2 dedos juntos (el dedo índice y dedo medio) y la leche fresca en un vaso servido del alto de un puño. Grupo 5 Carnes, pescado y La porción saludable de carne, pescado o pollo equivale a la palma de la huevos mano abierta, sin contar los dedos. El aceite vegetal y la mantequilla que son las que más consumimos, el tamaño de una porción de aceite vegetal es de 2 cucharadas, en cambio el Grupo 6 Azúcar y derivados tamaño de una porción de mantequilla es de una cucharada. El consumo de frutos secos, como el maní, nueces, es menor, una porción equivale a un puñado semi cerrado de la mano Grupo 7 Grasas El tamaño de una porción es una cucharadita. ANEXOS 57 58 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 10 FICHA DE MONITOREO NUTRICIONAL 1. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS: 1 er 2do 3er 4 to 5 to CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL FECHA PESO ACTUAL (Kg) TALLA (m) IMC (kg/m2) PERIMETRO ABDOMINAL (cm) 2. INDICADORES BIOQUÍMICOS: 1 er 2do 3er 4 to 5 to CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL FECHA HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA GLICOSILADA GLICEMIA EN AYUNAS GLUCOSA POST PRANDIAL TRIGLICERIDOS (mg/dl) COLESTEROL TOTAL(mg/dl) HDL(mg/dl) LDL (mg/dl) 3. INDICADORES CLÍNICOS: 1 er 2do 3er 4 to 5 to CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL FECHA Presión Arterial Acantosis Nigricans Acrocordones ANEXOS 59 4. INDICADORES DIETÉTICOS: 4.1. PLAN DE ALIMENTACIÓN HORARIO DE EDAD______ PLAN DE ALIMENTACIÓN DIARIA COMIDA (Kcal) Porciones 1 er 2do 3er 4 to 5 to al día CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL Grupo 1 Cereales, tubérculos y menestras Grupo 2 Verduras Grupo 3 Frutas Grupo 4 Lácteos y derivados Grupo 5 Carnes, pescado y huevos Grupo 6 Azúcares Grupo 7 Grasas RECOMENDACIONES: 1RA ______________________________ CITA: _____________________ 2DA ______________________________ CITA: _____________________ 3RA ______________________________ CITA: _____________________ 4TA ______________________________ CITA: _____________________ ______________________________ 5TA ______________________________ CITA: _____________________ Responsable: CNP: 60 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 11 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE EQUIPOS ANTROPOMÉTRICOS BÁSICOS BALANZA DIGITAL DE COLUMNA SIN TALLÍMETRO Características • Carga máxima de 250 Kg. • División de precisión: 50 g • Dimensiones: (AxAxP) 360 X 2150 X 690 mm aproximadamente. • Peso aprox. 16.9 Kg aprox. • Alimentación: Pilas BALANZA MECÁNICA DE COLUMNA SIN TALLÍMETRO Características • Carga máxima de 220 Kg. • División de precisión: 50 g, • Dimensiones: (AxAxP) 520 X 1556 X 520 mm aproximadamente. • Peso aprox. 16.2 Kg aprox. TALLÍMETRO Consideraciones generales • El tablero está constituido por 3 cuerpos plegables, uno de ellos unido a la base del tallímetro. • Los travesaños de las uniones de los cuerpos de los tallímetros móviles, así como los tableros, deben de estar acondicionados de pernos de pivote para un ensamblado y plegado adecuado. • El peso del tallímetro móvil no debe ser mayor a 8,5 kg. Ni menor de 4 kg. • El peso del tope móvil no debe ser menor de 0,5 Kg. Ni mayor de 1 kg. • La cinta métrica debe tener 2 cm de ancho y medir: de 0 a 198 cm en los tallímetros. CINTA MÉTRICA DE FIBRA DE VIDRIO Características • Rango de medición en cm. de 0 a 205 cm. • División: 1 mm. • Dimensiones (A x A x P): 70 x 22x 65 mm. • Peso neto: 50 g. ANEXOS 61 BIOIMPEDANCIOMETRO DIGITAL Car Características: • Capacidad 300 kg. • División en (g) 50 g < 150 g > 100 g. • Dimensiones (A x A x P): 976 x 1251x 828 mm. • Peso: 36 kg. • Frecuencia de medición: 1; 1,5; 2; 3; 5; 7,5 ;10; 15; 20; 30; 50; 75; 100; 150; 200; 300, 500; 750; 1000 kHz. • Medición de Corriente: 100 µA. PLICÓMETRO Características • Rango: 60 mm. • Precisión: 0.5 mm. • Graduación: 0,1 mm. • Peso (con caja): 900 g. • Tamaño: 6″ x 9″. 62 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR ANEXO 12 MODELO DE APLICACIÓN (Procedimiento de una consulta nutricional) Una mujer, de 37 años de edad, que mide 1,58 metros y pesa 74 kilos con estilo de vida sedentario: 1. Calculando su índice de masa corporal (IMC): peso (kg) IMC = IMC = altura2 (m) PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD OBESIDAD OBESIDAD NORMAL GRAVE MÓRBIDA IMC IMC IMC IMC IMC 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 40 ó mayor IMC = 74 / (1.58)2 = 29.6 2. Requerimiento diario de energía 2.1 Tasa metabólica basal (TMB) a través de la Ecuación de Harris-Benedict Hombres TMB = 66,4730 + (13,7516 x peso en kg) + (5,0033 x altura en cm) - (6,7550 x edad en años) Mujeres TMB = 655,0955 + (9,5634 x peso en kg) + (1,8496 x altura en cm) - (4,6756 x edad en años) Fuente: Rev Fac Med.2011; 59 (Supl 1):S43-58. • Su TMB seria según la ecuación de Harris-Benedict: Mujer: TMB = 665,0955 + ( 9,5634 x peso en kg) + (1,8449 × altura en cm) – (4,6756 × edad en años). Ejemplo: 665,0955 + ( 9,5634 x 74) + (1,8449 x 158) – (4,6756 x 37) = 1491.3 Kcal ANEXOS 63 2.2 Actividad Física (AF) Ahora que tenemos calculada la TMB vamos a aplicar el factor de actividad, que en este caso para el ejemplo se considera persona sedentaria y se debe de multiplicar la TMB x 1,2: Ejemplo TMB x 1,2: 1491.3 x 1,2 = 1789.541 Kcal. El régimen dietético recomendado para la reducción de peso adaptado a la necesidad de la persona corresponde a un plan de alimentación hipocalórico tipo I, que proporciona un déficit de energía de 300 a 500 kcal/día, para lograr una reducción gradual de peso de ½ kg por semana. Precauciones: No se recomienda seguir una dieta con menos calorías de la TMB. Régimen dietético recomendado es de 1,500 Kcal Distribución porcentual de macronutrientes: Sobrepeso • Carbohidratos: > 55% Carbohidratos: > 825 Kcal Carbohidratos: > 206 g • Proteínas 10-15 % Proteínas: 150- 225 Kcal Proteínas: 37.5 a 56.25 g • Grasas < 30% Grasas: < 450 Kcal Grasas:<50g HORARIOS DE COMIDA GRUPOS DE N° ALIMENTOS PORCIONES Desayuno Media Media Mañana Almuerzo Tarde Cena Grupo 1 Cereales, tubérculos y 5 1 2 2 menestras Grupo 2 Verduras 2 1 1 Grupo 3 Frutas 3 1 1 1 Grupo 4 Lácteos y 2 1 1 derivados Grupo 5 Carnes, pescado 2 1 1 y huevos Grupo 6 Azúcares 2 1 1 Grupo 7 Grasas 2 1/2 1/2 1/2 1/2 64 DOCUMENTO TÉCNICO: ABORDAJE NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD TIPO I DE LA PERSONA JOVEN, ADULTA Y ADULTA MAYOR HORARIOS DE COMIDA GRUPOS DE N° ALIMENTOS PORCIONES Desayuno Media Mañana Almuerzo Media Tarde Cena Grupo 1 3/4 taza de 3/4 taza de Cereales, 1 1/2 pan arroz cocido arroz cocido tubérculos y 5 francés 3/4 taza 3/4 taza menestras frijol canario frijol canario cocido cocido Grupo 2 1 unidad Verduras 2 2/3 de taza de brócoli, mediana de tomate Grupo 3 3 3/4 taza de 1 unidad 1 unidad Frutas papaya mediana pequeña de mandarina manzana Grupo 4 1/4 de taza 1/4 taza Lácteos y 2 de leche yogurt derivados evaporada frutado entera descremado Grupo 5 4 cucharadas Carnes, 1/2 filete llenas de pescado y 2 mediano de conserva de huevos Pescado pescado de atún Grupo 6 1 cucharita 1 cucharita Azúcares 2 azúcar azúcar 1/2 Grupo 7 2 cucharada 10 unidades 1 cucharada 1 cucharada Grasas llena de de maní de aceite de aceite mantequilla pelado crudo vegetal vegetal ANEXOS 65 IX. 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